Расстройства пищевого поведения (РПП): классификация, скрининг SCOFF и маршрутизация пациента
Расстройства пищевого поведения (РПП, eating disorders) — группа психических расстройств с нарушением приёма пищи и отношением к телу, влекущих за собой соматические осложнения и высокую смертность. По МКБ-10 — F50 (нервная анорексия F50.0, нервная булимия F50.2, неуточнённое F50.9), по МКБ-11 — блок 6B80–6B89. По DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) выделяют 8 категорий: нервная анорексия (AN), нервная булимия (BN), компульсивное переедание (BED, binge eating disorder), избегающее / ограничивающее расстройство приёма пищи (ARFID), пика, руминация, OSFED (другое уточнённое расстройство приёма пищи) и UFED (неуточнённое). Нервная анорексия имеет САМУЮ ВЫСОКУЮ смертность среди всех психических расстройств — стандартизованный показатель смертности (SMR) ~ 5–6, до 20 % при отсутствии лечения за 20 лет (Arcelus Arch Gen Psychiatry 2011). Распространённость: anorexia 0,3–1 % среди женщин, bulimia 1–2 %, BED 2–3 %; женщины : мужчины ~ 9 : 1 для AN и BN, ~ 2 : 1 для BED. Скрининг — SCOFF questionnaire (5 вопросов; 2+ положительных = высокая вероятность РПП). Раннее распознавание спасает: при первом эпизоде ремиссия достигается у 50–70 %, при хроническом — < 20 %. На приёме у терапевта / ВОП главное: не пропустить, провести SCOFF, оценить соматические осложнения (брадикардия, гипотермия, электролитные нарушения, фиброзная атрофия миокарда, остеопороз), направить к психиатру и в команду РПП.
Что делать на приёме — короткий чек-лист
Терапевт / ВОП / фельдшер — первая точка контакта с пациентом с РПП в 60–80 % случаев. Пациент почти никогда не приходит с жалобой «у меня РПП», но с похуданием, аменореей, обмороками, изжогой, кариесом, утомляемостью, нарушением сердечного ритма. Главная задача — заподозрить, скринировать, оценить соматику, направить к психиатру.
- Распознать «красные флаги». Резкое или прогрессирующее похудение без видимой соматической причины; ИМТ < 17,5; аменорея у женщин; обмороки; брадикардия в покое < 50 уд/мин; гипотермия < 36 °C; гипотензия; «лануго» (пушковые волосы) на лице, конечностях; кариес и эрозии эмали; гипертрофия околоушных желёз («лицо хомяка»); ссадины на тыле кисти (симптом Рассела — следы от провокации рвоты); привычки питания — пропуск приёмов, обширные правила, избегание определённых блюд, чрезмерные физические нагрузки.
- SCOFF-скрининг. 5 простых вопросов (см. ниже). 2+ положительных ответа = высокая вероятность РПП, направление к психиатру / в команду РПП.
- Антропометрия. Рост, вес, ИМТ. У детей и подростков — перцентильные кривые. Динамика веса за последние 3–6 месяцев. Окружность талии и бёдер.
- Соматический осмотр и витальные. ЧСС в покое (брадикардия < 50 — критерий тяжести), АД лёжа и стоя (ортостатическая гипотензия), температура тела, осмотр полости рта (эрозии эмали при булимии), кожи (лануго, симптом Рассела), щитовидной железы, шейных лимфоузлов. Аускультация сердца и лёгких. Пальпация живота.
- Минимальный лабораторный набор. ОАК (анемия), биохимия (АЛТ, АСТ — могут быть повышены при недоедании; альбумин, общий белок; глюкоза; креатинин, мочевина; натрий, калий, хлор, магний, фосфор, кальций), ТТГ, свободный Т4, амилаза (повышена при индуцированной рвоте), В12, фолат, ферритин, витамин D. ЭКГ обязательно (брадикардия, удлинение QT — риск аритмии).
- Психосоматическая оценка. Не задавать «провокационных» вопросов («вы переедаете?» — закрывают). Использовать открытые: «Расскажите, как у вас обычно проходит еда в течение дня», «Что для вас сложно или важно в питании?». Деликатно. Уважение к пациенту.
- Направление к специалисту. Психиатр (для подтверждения диагноза и решения о фарм- / психотерапии). Команда РПП (если доступна): психиатр + психотерапевт + диетолог + терапевт. Подросткам — детский психиатр.
- Оценка показаний к госпитализации. Тяжёлая соматика: ИМТ < 14, потеря веса > 1 кг/неделю, брадикардия < 40, гипотензия (САД < 80), удлинение QT, электролитные нарушения (особенно гипокалиемия < 3,0 ммоль/л), синкопе, суицидальный риск, нарушение сознания. Госпитализация в специализированный психиатрический или педиатрический стационар.
- Информировать пациента и родственников. Без морализаторства. РПП — это болезнь, не «капризы». Лечение — психотерапия + при необходимости фармакотерапия (СИОЗС при BN, BED), команда специалистов. Прогноз при ранней терапии благоприятный.
- Документация. Ваше предположение, SCOFF-балл, соматические данные, ЭКГ, лабораторные, рекомендации, контакт с командой РПП. Конфиденциальность — особенно у подростков (информированное согласие родителей при необходимости).
Определение и место в классификациях
Расстройства пищевого поведения (eating disorders) — группа психических расстройств, характеризующихся стойкими нарушениями приёма пищи и/или поведений, связанных с едой, которые приводят к изменениям потребления и усвоения пищи и существенно нарушают физическое здоровье или психосоциальное функционирование.
Основные классификации
- МКБ-10 (РФ, действует) — блок F50 «Расстройства приёма пищи»:
- F50.0 — нервная анорексия
- F50.1 — атипичная нервная анорексия
- F50.2 — нервная булимия
- F50.3 — атипичная нервная булимия
- F50.4 — переедание, связанное с другими психологическими расстройствами
- F50.5 — рвота, связанная с другими психологическими расстройствами
- F50.8 — другие расстройства приёма пищи
- F50.9 — расстройство приёма пищи неуточнённое
- МКБ-11 (готовится к внедрению в РФ) — блок 6B80–6B89 «Расстройства приёма пищи и кормления» (более детальная классификация, включает ARFID, OSFED, UFED).
- DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) — наиболее современная классификация, 8 категорий (см. ниже).
8 категорий РПП по DSM-5-TR
1. Нервная анорексия (Anorexia Nervosa, AN)
Критерии: 1) ограничение энергетического потребления, ведущее к значимо низкой массе тела (ИМТ < 18,5 у взрослых; у подростков и детей — ниже минимума ожидаемого); 2) интенсивный страх набрать вес или стать «толстым», или стойкое поведение, препятствующее набору; 3) искажение восприятия собственного тела, чрезмерное влияние массы / формы на самооценку или отрицание серьёзности низкого веса.
Подтипы: ограничительный (restricting) и булимический / очистительный (binge-eating/purging).
Тяжесть: по ИМТ — лёгкая (≥ 17), умеренная (16–16,99), тяжёлая (15–15,99), крайняя (< 15).
2. Нервная булимия (Bulimia Nervosa, BN)
Критерии: 1) повторяющиеся эпизоды переедания (потеря контроля + большое количество пищи за дискретный период); 2) компенсаторное поведение — вызывание рвоты, слабительные, диуретики, голодание, чрезмерные нагрузки; 3) частота — в среднем 1 раз/неделю в течение 3 месяцев; 4) самооценка чрезмерно зависит от массы / формы; 5) не происходит исключительно в рамках AN.
Тяжесть: по частоте эпизодов компенсации в неделю — лёгкая (1–3), умеренная (4–7), тяжёлая (8–13), крайняя (≥ 14).
3. Компульсивное переедание (Binge Eating Disorder, BED)
Критерии: 1) повторяющиеся эпизоды переедания; 2) эпизоды связаны с ≥ 3 признаков (быстрое поглощение, до неприятной сытости, без чувства голода, в одиночестве из-за стыда, отвращение к себе после); 3) выраженное огорчение по поводу переедания; 4) частота 1 раз/неделю в течение 3 месяцев; 5) НЕ сопровождается компенсаторным поведением (отличие от BN); 6) не происходит исключительно в рамках AN или BN.
Тяжесть: по частоте — лёгкая (1–3), умеренная (4–7), тяжёлая (8–13), крайняя (≥ 14).
4. Избегающее / ограничивающее расстройство приёма пищи (ARFID)
Введено в DSM-5 (2013). Критерии: 1) избегание или ограничение приёма пищи, ведущее к одному или более: значимая потеря веса (или задержка роста / развития у детей), значимый дефицит питания, зависимость от пищевых добавок / энтерального питания, нарушение психосоциального функционирования; 2) НЕ связано с дефицитом доступной пищи или культурными нормами; 3) НЕ происходит исключительно в рамках AN / BN; нет искажения восприятия тела; 4) не объясняется другим заболеванием или психическим расстройством.
В отличие от AN — НЕТ страха веса и искажения восприятия тела. Часто у детей, аутистов, сенсорно-чувствительных.
5. Пика (Pica)
Поедание непищевых веществ (земля, мел, бумага, лёд, волосы, краска) ≥ 1 месяца, не соответствующее уровню развития, не связано с культурными или социальными нормами. У детей > 2 лет, при умственной отсталости, аутизме, иногда при беременности и дефиците железа.
6. Руминация (Rumination Disorder)
Повторяющееся срыгивание пищи в течение ≥ 1 месяца с последующим повторным жеванием, проглатыванием или выплёвыванием. Не объясняется ЖКТ-патологией (рефлюкс, ахалазия) или другим РПП. Чаще у младенцев и при умственной отсталости.
7. OSFED — другое уточнённое РПП
Симптомы, вызывающие клинически значимое нарушение, но не отвечающие полным критериям AN, BN, BED, ARFID, пика, руминация. Подтипы: атипичная анорексия (полные критерии AN, но вес НЕ низкий), субпороговая булимия / BED (по частоте / длительности ниже), очистительное расстройство (без переедания), синдром ночного переедания (Night Eating Syndrome).
8. UFED — неуточнённое РПП
Симптомы РПП, вызывающие значимое нарушение, но без достаточной информации для уточнения категории (например, в условиях скорой помощи) или клиницист решает не уточнять.
Эпидемиология и смертность
| Категория | Распространённость (life-time) | М : Ж | Пик возраста |
|---|---|---|---|
| Нервная анорексия (AN) | 0,3–1 % женщин; 0,1 % мужчин | ~ 1 : 9 | 15–19 лет |
| Нервная булимия (BN) | 1–2 % женщин; 0,1–0,5 % мужчин | ~ 1 : 9 | 18–24 года |
| BED | 2–3 % взрослых | ~ 1 : 2 | 20–30 лет |
| ARFID | 0,3–0,5 % (выше у детей и аутистов) | ~ 1 : 1,5 | детство — подростковый |
| OSFED | 2–5 % (самая частая категория) | ~ 1 : 5 | широкий |
Смертность
Нервная анорексия имеет САМУЮ ВЫСОКУЮ смертность среди всех психических расстройств. По мета-анализу Arcelus и соавт. (Archives of General Psychiatry 2011; с 2013 г. журнал переименован в JAMA Psychiatry; стандартизованный показатель смертности, SMR):
- Анорексия — SMR 5,86 (с суицидом — особенно высокий). До 20 % больных AN умирают за 20 лет наблюдения без лечения. Причины: сердечная недостаточность, нарушения ритма (удлинённый QT, гипокалиемия), суицид, инфекционные осложнения.
- Булимия — SMR 1,93. Причины: суицид, осложнения вызванной рвоты (электролитные нарушения, аспирация, разрыв пищевода — синдром Бурхаве).
- BED — SMR 1,5. Причины: метаболический синдром, СД 2 типа, ССЗ.
Высокая смертность анорексии — главное обоснование агрессивного раннего лечения. Каждый случай похудения подростка / молодой женщины без явной соматической причины — повод для SCOFF-скрининга и направления к психиатру. «Поправится сама» — НЕ работает: при первом эпизоде ремиссия достигается у 50–70 % пациентов при адекватной терапии; у нелеченых — у < 20 %.
Этиология (биопсихосоциальная модель)
Биологические факторы
Генетика (наследуемость анорексии 50–70 %), нейробиология (серотонинергическая дисфункция, дофамин), эндокринология (ось HPA), пубертатный гормональный взрыв.
Психологические факторы
Перфекционизм, низкая самооценка, тревожно-обсессивная личность, ПТСР, депрессия, тревожные расстройства, отрицательный образ тела, импульсивность (для BN, BED).
Социокультурные факторы
Идеал худобы в массовой культуре, социальные сети, давление сверстников, профессии (балет, гимнастика, модели, бег на длинные дистанции), травма (особенно сексуальная), семейная дисфункция, миграция.
Современная нейробиологическая модель рассматривает РПП как комплексное взаимодействие генетической предрасположенности с эпигенетическими, нейроэндокринными и психосоциальными факторами. Семейные исследования показали: риск AN у родственников первой степени в 11 раз выше популяционного.
Клинические проявления — что увидит терапевт / ВОП
При нервной анорексии
- Похудение, кахексия, ИМТ < 17,5.
- Брадикардия в покое (< 50 уд/мин — признак тяжести), ортостатическая гипотензия.
- Гипотермия.
- «Лануго» — пушковые волосы на лице, спине, конечностях (компенсация терморегуляции).
- Сухая кожа, ломкость ногтей, выпадение волос на голове.
- Аменорея у женщин (≥ 3 циклов подряд — раньше критерий, сейчас не обязателен для AN).
- Симптом Рассела (ссадины и мозоли на тыле кисти от индукции рвоты при бинж-purge подтипе).
- Слабость, утомляемость, головокружения, обмороки.
- Запоры.
- Холодные конечности, акроцианоз.
- Снижение либидо, импотенция у мужчин.
- Психически — депрессия, обсессивные мысли о пище и весе, социальная изоляция, отрицание проблемы.
При нервной булимии
- Вес в норме или избыточный (часто отрицание со стороны окружающих, диагноз пропускается).
- Эрозии эмали зубов (особенно лингвальных поверхностей — следствие рвоты).
- Гипертрофия околоушных слюнных желёз («лицо хомяка»).
- Симптом Рассела на тыле кисти.
- Боль в горле, изжога, эзофагит (раздражение слизистой кислотой).
- Электролитные нарушения (гипокалиемия < 3,5 ммоль/л, метаболический алкалоз — типично для индуцированной рвоты).
- Аритмии, удлинение QT.
- Запоры или диарея (от слабительных).
- Нарушение менструального цикла у части пациенток.
- Психически — депрессия, импульсивность, иногда самоповреждения.
При BED
- Избыточная масса тела или ожирение (типично, но не обязательно).
- Метаболический синдром: СД 2 типа, ГБ, ИБС, дислипидемия.
- Психически — депрессия, тревога, чувство стыда, низкая самооценка.
- Часто стесняется обсуждать с врачом — нужны открытые вопросы.
SCOFF — простой скрининг РПП за 1 минуту
SCOFF (Sick — Control — One stone — Fat — Food) — 5-вопросный скрининговый инструмент, разработанный Morgan и соавт. (BMJ 1999). Применяется в первичном звене для выявления вероятного РПП. Чувствительность около 85 % и специфичность 80–90 % при пороге 2+ положительных ответов.
| Буква | Вопрос |
|---|---|
| S | Случается ли вам вызывать у себя рвоту, когда вам кажется, что вы переели? (Sick) |
| C | Беспокоит ли вас то, что вы потеряли контроль над тем, сколько вы едите? (Control) |
| O | Теряли ли вы за последние 3 месяца более 6 кг (1 стоун) веса? (One stone — британский фунт ~ 6,35 кг) |
| F | Считаете ли вы себя толстым/полной, когда окружающие говорят, что вы слишком худой/худая? (Fat) |
| F | Можете ли вы сказать, что еда занимает в вашей жизни доминирующее место? (Food) |
Интерпретация: 2 или более положительных ответа → высокая вероятность РПП → направление к психиатру и расширенное обследование.
SCOFF — это СКРИНИНГ, а не диагноз. По NICE NG69 (2017) SCOFF не должен использоваться как единственный метод диагностики. При положительном результате — клиническое интервью с использованием диагностических критериев DSM-5-TR / МКБ-10 (психиатром или специалистом РПП), оценка соматических осложнений, лабораторные исследования.
Альтернативные / более развёрнутые опросники: EAT-26 (Eating Attitudes Test), EDE-Q (Eating Disorder Examination Questionnaire). Используются психологами и психиатрами для оценки тяжести и подбора терапии.
Соматические осложнения — обязательно искать
Сердечно-сосудистые
- Брадикардия в покое (< 50 — признак тяжести, < 40 — показание к госпитализации).
- Артериальная гипотензия (САД < 90), ортостатизм.
- Удлинение QT — высокий риск аритмий (torsades de pointes).
- Атрофия миокарда, снижение фракции выброса (по ЭхоКГ).
- Электролитные аритмии (гипокалиемия — самая частая причина внезапной смерти при булимии).
Электролитные нарушения
- Гипокалиемия (К⁺ < 3,5 ммоль/л; < 3,0 — критическая).
- Гипонатриемия (< 135).
- Гипомагниемия, гипофосфатемия.
- Гипохлоремический метаболический алкалоз (типично при индуцированной рвоте).
- Метаболический ацидоз (при слабительных).
Эндокринные
- Гипогонадизм (аменорея, импотенция).
- Гипотиреоз (низкий Т3, Т4 норма или низкий, ТТГ норма — «синдром низкого Т3»).
- Снижение лептина, рост грелина.
- Снижение гормона роста — задержка роста у подростков.
Костная система
- Остеопения / остеопороз (особенно у девушек с длительной аменореей).
- Переломы.
- Задержка пика костной массы у подростков.
ЖКТ
- Гастропарез, замедленное опорожнение желудка.
- Запоры.
- Эзофагит (при булимии).
- Синдром Мэллори-Вейса (разрыв слизистой пищевода при рвоте).
- Синдром Бурхаве (полный разрыв пищевода — фатально).
- Стеатоз печени, гепатопатия.
Опасный «refeeding syndrome»
Синдром возобновления питания — потенциально фатальное осложнение при слишком быстрой нутритивной поддержке у тяжёлой анорексии. Резкое снижение фосфора, калия, магния → кардиальная и неврологическая декомпенсация. Профилактика — стартовать с 5–10 ккал/кг/сут, медленное наращивание, контроль электролитов, мониторинг витальных. Лечение — только в стационаре с опытом.
Алгоритм врача первичного звена при подозрении на РПП
Заподозрить
Любой пациент 10–35 лет с прогрессирующим похуданием, аменореей, обмороками, брадикардией, гипотермией, эрозиями эмали, «лицом хомяка», симптомом Рассела, отрицанием голода при низком весе. Также пациенты с ожирением и эпизодами «потери контроля» в еде — на BED.
SCOFF-скрининг
5 вопросов, занимает 1 минуту. 2+ положительных = подозрение на РПП. Не «допрашивать» пациента, а вести деликатный разговор. У подростков — отдельно с пациентом и с родителями.
Антропометрия и витальные
Рост, вес, ИМТ. У детей — перцентильные кривые роста и веса. Динамика веса за 3–6 месяцев. ЧСС в покое, АД лёжа и стоя (ортостатическая проба), температура тела, ЧДД. ЭКГ обязательно.
Лабораторный минимум
ОАК, биохимия (К, Na, Cl, Mg, Ca, P, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, альбумин, общий белок, глюкоза, амилаза при подозрении на булимию), ТТГ, свободный Т4, ферритин, В12, фолат, витамин D. У женщин — ФСГ, ЛГ, эстрадиол.
Оценка тяжести и решение о госпитализации
Показания к госпитализации: ИМТ < 14, потеря веса > 1 кг/неделю, брадикардия < 40, гипотензия (САД < 80), удлинение QT (> 470 мс), гипокалиемия < 3,0, гипофосфатемия, гипогликемия, нарушение сознания, синкопе, суицидальный риск, отказ от лечения с угрозой жизни. У детей и подростков — пороги ниже.
Направление к команде РПП
Психиатр (для подтверждения диагноза, фармакотерапии, оценки коморбидности — депрессия, ОКР, тревожные). Психотерапевт (КПТ, FBT для подростков, IPT). Диетолог. Терапевт / педиатр для соматического сопровождения. У подростков — детский психиатр. В крупных городах есть специализированные центры РПП (например, ЦИРПП в Москве).
Информирование пациента и семьи
Тактично, без морализаторства. РПП — это медицинская проблема, не «капризы». Лечение многокомпонентное: психотерапия + при необходимости фарма + питание + соматическое сопровождение. Прогноз при ранней терапии благоприятный (ремиссия у 50–70 % за 5–10 лет наблюдения). У подростков с FBT (family-based therapy) — успех до 80 %.
Наблюдение и документация
Регулярный контроль (ИМТ, витальные, лабораторные) — частота зависит от тяжести (от еженедельного при выраженном дефиците до ежемесячного при стабилизации). Документировать каждый контакт. Связь с командой РПП. Поддержание мотивации пациента к лечению.
Повышение квалификации — каталог 350+ программ
Профессиональная переподготовка — каталог
Типичные ошибки
1. Списать на «пубертатные капризы»
Самая частая и опасная ошибка — отнестись к похуданию подростка как к «диете», «фазе», «капризам». Анорексия имеет самую высокую смертность среди психических расстройств. Любой подросток с прогрессирующим похудением + аменореей / брадикардией / гипотермией — обязательное SCOFF + направление к психиатру.
2. Сосредоточиться только на анорексии
BED — самое распространённое РПП (2–3 % взрослых vs 0,3–1 % AN), но часто пропускается из-за нормального или избыточного веса. Открытый вопрос: «Бывают ли у вас эпизоды, когда вы едите больше обычного и теряете контроль над едой?» — критически важен у пациентов с ожирением.
3. Морализаторство и обвинения
«Ну вы же видите, что это вредно», «Просто ешьте больше», «Вы себя сами доводите». Это не работает и углубляет стыд. Пациент с РПП часто болезненно реагирует на упоминание веса и питания. Терапевт — союзник, не судья. Деликатность и empathy важнее любых инструкций.
4. Не учесть refeeding syndrome
При тяжёлой анорексии (ИМТ < 14) попытка «быстро накормить» (особенно в стационаре с энтеральным или парентеральным питанием) может вызвать refeeding syndrome — фатальное падение фосфора, калия, магния, тяжёлая кардиальная декомпенсация. Стартовать с 5–10 ккал/кг/сут под контролем электролитов. Только в специализированном стационаре.
5. Не направить к психиатру
РПП — это психическое расстройство. Лечение требует психотерапии (КПТ, FBT, IPT) и часто фармакотерапии. Терапевт / ВОП не может вести один. Без психиатра ремиссия достигается у < 20 % vs 50–70 % с командой РПП. Направление обязательно при любом подтверждении РПП.
6. Игнорировать соматический скрининг при булимии
Пациент с булимией внешне может выглядеть нормально, но иметь критическую гипокалиемию < 3,0 с риском внезапной сердечной смерти. ЭКГ + биохимия с электролитами — обязательны у любого пациента с РПП, даже при нормальном весе. Эрозии эмали зубов и «лицо хомяка» — подсказки.
Частые вопросы
Какие препараты применяются при РПП?
По NICE NG69 и APA Practice Guideline: при нервной булимии и BED — флуоксетин 60 мг/сут (наивысшая доказательная база; одобрен FDA для BN). Снижает частоту бинж-эпизодов. При BED дополнительно — лиздексамфетамин (одобрен FDA, в РФ ограниченно доступен). При нервной анорексии — фармакотерапия имеет ОГРАНИЧЕННУЮ эффективность сама по себе. СИОЗС не улучшают прибавку веса при низком ИМТ (низкий серотонин в условиях недоедания). Оланзапин в малых дозах может рассматриваться у некоторых пациентов с выраженной тревогой и обсессивностью. Базис всегда — психотерапия (КПТ-Е, FBT для подростков, IPT).
Можно ли вести пациента с РПП амбулаторно?
Многих — да, в составе амбулаторной команды РПП (психиатр + психотерапевт + диетолог + терапевт). Госпитализация обязательна при: ИМТ < 14 у взрослых (< 85 % от ожидаемого у подростков); потеря веса > 1 кг/неделю; брадикардия < 40 уд/мин; гипотензия (САД < 80); удлинение QT > 470 мс; гипокалиемия < 3,0; гипофосфатемия; гипогликемия; нарушение сознания; синкопе; суицидальный риск; отказ от амбулаторного лечения с угрозой жизни. У детей и подростков пороги ниже — низкий ИМТ опаснее. Госпитализация в специализированный стационар (психиатрический или педиатрический с опытом ведения РПП).
Что такое FBT (family-based therapy)?
FBT — Maudsley family-based therapy, разработана в London Maudsley Hospital. Стандарт первой линии для подростков с анорексией. Три фазы: 1) родители полностью берут на себя контроль над питанием подростка (восстановление веса); 2) постепенное возвращение пациенту контроля над едой; 3) работа с подростковыми задачами развития. По РКТ эффективность 70–80 % ремиссии за 12 месяцев у подростков с непродолжительной AN. У взрослых FBT менее изучен, основные подходы — КПТ-Е (enhanced CBT) Fairburn и психодинамические.
Что такое ARFID и чем отличается от анорексии?
ARFID (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder) — избегающее / ограничивающее расстройство приёма пищи. В DSM-5 (2013), в DSM-5-TR (2022). Главное отличие от AN — НЕТ страха набрать вес и НЕТ искажения восприятия тела. Причины избегания: сенсорная отвращение к текстуре / запаху / вкусу; страх неприятных последствий (рвота, удушье); недостаток интереса к еде. Часто у детей, аутистов, при ОКР, при тревожных расстройствах. Лечение — экспозиционная КПТ, иногда с участием диетолога. Не путать с «привередливым ребёнком» (picky eater) — у ARFID есть значимые соматические или функциональные последствия.
Что такое «атипичная анорексия»?
В DSM-5-TR — подтип OSFED. Все критерии нервной анорексии выполнены (страх веса, искажение тела, ограничение питания), НО масса тела находится в пределах нормы или выше нормы. Часто у людей с премобидным ожирением, которые быстро похудели. Соматические осложнения МОГУТ БЫТЬ такими же серьёзными, как при «классической» AN (брадикардия, аменорея, остеопения). Не пропускайте — оценивайте по динамике веса и клинике, не только по ИМТ.
Когда направить к ЛОР / стоматологу?
При нервной булимии — обязательная стоматологическая консультация для оценки эрозий эмали и кариеса; защитные капы во время рвоты, рекомендации по гигиене (НЕ чистить зубы сразу после рвоты — эмаль размягчена, повреждается). При гипертрофии околоушных желёз с выраженным «лицом хомяка» — ЛОР для оценки и иногда хирургического вмешательства. При синдроме Мэллори-Вейса или Бурхаве — экстренно к ЛОР / хирургу.
Как разговаривать с пациентом с подозрением на РПП?
1) Деликатно, без морализаторства. 2) Открытые вопросы: «Расскажите, как у вас обычно проходит еда в течение дня», «Что для вас сложно или важно в еде?» вместо «вы переедаете?», «вы не голодаете?». 3) Уважение к автономии пациента. 4) При работе с подростком — отдельно с подростком (без родителей часть времени, чтобы установить доверие) и отдельно с родителями. 5) Уверить в конфиденциальности (в пределах закона — суицидальный риск, тяжёлое соматическое состояние требуют сообщения близким). 6) Объяснить, что РПП — это болезнь, не выбор. Не «помогайте», а лечите. 7) Поддержать мотивацию к лечению, но не давить.
Что такое refeeding syndrome и как его избежать?
Refeeding syndrome — потенциально фатальное осложнение при возобновлении питания у пациента с тяжёлой анорексией / длительным голоданием. Механизм: при возобновлении углеводов резкий выброс инсулина → клетки активно поглощают калий, магний, фосфор → плазменные уровни падают катастрофически → аритмии, сердечная недостаточность, отёк мозга, парез дыхательных мышц, смерть. Высокий риск при ИМТ < 14, длительном голодании > 5 дней, существующей гипофосфатемии. Профилактика: стартовая калорийность 5–10 ккал/кг/сут (в стационаре с опытом РПП), медленное наращивание на 5 ккал/кг/сут под контролем электролитов (фосфор, калий, магний — каждые 12–24 часа в первые 5 дней); тиамин 200–300 мг/сут до начала питания; коррекция гипофосфатемии до начала энергетической поддержки. Только в специализированном стационаре.
- American Psychiatric Association. «Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR)», 2022 — основная международная классификация и диагностические критерии 8 категорий РПП.
- NICE Guideline NG69 «Eating disorders: recognition and treatment», 2017 (updated 2020) — nice.org.uk
- American Psychiatric Association. «Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders», 4th edition, 2023 — основное международное клиническое руководство.
- Morgan J. F. et al. «The SCOFF questionnaire: assessment of a new screening tool for eating disorders», BMJ 1999; 319(7223):1467–1468 — оригинал SCOFF.
- Arcelus J., Mitchell A. J., Wales J., Nielsen S. «Mortality Rates in Patients With Anorexia Nervosa and Other Eating Disorders: A Meta-analysis of 36 Studies», Archives of General Psychiatry (Arch Gen Psychiatry; журнал с 2013 переименован в JAMA Psychiatry) 2011; 68(7):724–731 — SMR смертности при РПП (AN 5,86; BN 1,93).
- Fairburn C. G. «Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders», Guilford Press 2008 — основа КПТ-Е (enhanced).
- Lock J., Le Grange D. «Treatment Manual for Anorexia Nervosa: A Family-Based Approach», 2-е изд., Guilford Press 2013 — FBT (Maudsley).
- МКБ-10: F50 «Расстройства приёма пищи» (F50.0 — нервная анорексия, F50.1 — атипичная нервная анорексия, F50.2 — нервная булимия, F50.3 — атипичная нервная булимия, F50.4–5 — связанные с другими психологическими, F50.8 — другие, F50.9 — неуточнённые).
- МКБ-11 (готовится в РФ): блок 6B80–6B89 «Расстройства приёма пищи и кормления».
- Российские специализированные центры: ЦИРПП (Москва) — cirpp.ru
