Перелом шейки бедренной кости у пожилых: классификации, ранняя хирургия и прогноз
Перелом шейки бедренной кости (S72.0) — типичный низкоэнергетический перелом пожилых с остеопорозом: падение с высоты собственного роста. По российским эпидемиологическим данным из КР Минздрава 2025 частота переломов проксимального отдела бедра у людей старше 50 лет — 174,78 на 100 тысяч у мужчин и 275,92 у женщин, средний возраст пациента — 82 года; летальность в первый год по мета-анализам достигает 20–30 %, и лишь около трети восстанавливают прежний уровень активности.
Главный принцип по КР МЗ РФ 2025 «Переломы проксимального отдела бедренной кости» (ID 980_1) и NICE NG124 — ранняя хирургия: предоперационный период минимизировать (при давности травмы менее 24 часов оптимально 6–8 часов от поступления) и не превышать 48 часов. Выбор метода: Garden I–II — остеосинтез в любом возрасте; Garden III–IV моложе 60 лет — остеосинтез, старше 60 — эндопротезирование: тотальное для самостоятельно передвигающихся без выраженных когнитивных нарушений, гемиэндопротезирование — для пациентов старческого возраста с когнитивными нарушениями и низкой активностью. Дальше — полная нагрузка сразу после операции, тромбопрофилактика с момента обращения, лечение остеопороза с первых суток после операции и профилактика повторных падений.
Что делать на приёме — короткий чек-лист
Главное правило: пожилой пациент после падения с жалобой на боль в бедре / тазу + укорочение и наружная ротация ноги — экстренная транспортировка в травмцентр. ВРЕМЯ ДО ОПЕРАЦИИ КРИТИЧНО: каждые 24 часа задержки повышают летальность и риск осложнений.
- Распознать. Пожилой пациент (в основном старше 60 лет) после падения с высоты роста (или просто «оступился»). Боль в области тазобедренного сустава / паха / бедра. Невозможность встать и наступить на ногу. Характерные признаки: укорочение ноги, наружная ротация стопы (стопа «легла на бок»), невозможность активного поднятия выпрямленной ноги. У пациентов с деменцией — может проявляться только болевым поведением (стоны, отказ от движения).
- Догоспитальная помощь. Обезболивание ступенчато: парацетамол или НПВП при слабой боли, трамадол при умеренной, морфин 10 мг п/к при сильной (максимум 50 мг/сут). Иммобилизация ноги в положении, в котором она находится (НЕ выпрямлять насильно). Транспортировка в травмцентр. Скелетное вытяжение пациентам старше 50 лет не накладывают — оно провоцирует делирий и гипостатические осложнения.
- В приёмном отделении — анальгезия не позднее 30 минут после поступления (по КР 2025 это снижает риск делирия), рентген таза и проксимального отдела бедра в прямой проекции в первые 45 минут; при несоответствии клиники и снимков — КТ или МРТ.
- Обследование сопутствующих. ЭКГ, ОАК, биохимия (Na, K, креатинин, мочевина, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий белок, альбумин), коагулограмма, группа крови. УЗИ органов брюшной полости и эхоКГ — при подготовке к операции. Консультация анестезиолога.
- Предоперационная подготовка. Предоперационный период минимизировать: при давности травмы менее 24 часов оптимально 6–8 часов от поступления, предельный срок — 48 часов. Любая задержка усугубляет соматическое состояние; эндопротезирование выполняют только в дневное время подготовленными бригадами.
- Выбор метода операции.
- Остеосинтез (параллельные каннюлированные винты, DHS — Dynamic Hip Screw, три динамических винта в пластине): Garden I–II в любом возрасте — без операции риск вторичного смещения 31 %; Garden III–IV у пациентов моложе 60 лет.
- Гемиэндопротезирование (по КР 2025 предпочтительно монополярное): Garden III–IV у пациентов старческого возраста с выраженными когнитивными нарушениями, низкой двигательной активностью до травмы, тяжёлой соматической патологией.
- Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава: Garden III–IV у пациентов старше 60 лет, которые передвигаются самостоятельно, без выраженных когнитивных нарушений, — лучшие функциональные результаты и меньшая боль при той же летальности; цементная и бесцементная фиксация допустимы.
- Анестезия. Спинальная — метод выбора по КР 2025: меньше кровопотеря, без опиоидов, легче ранняя активизация, меньше тромбоэмболических и респираторных осложнений. При противопоказаниях — комбинированный эндотрахеальный наркоз или тотальная внутривенная анестезия. Периферические блокады (бедренного нерва, подвздошной фасции) — компонент мультимодального обезболивания.
- Профилактика тромбоэмболических осложнений — неотложное мероприятие: начинается сразу после обращения, а не перед операцией (уровень убедительности А), по схеме для высокого риска ВТЭО ГОСТ Р 56377-2015. НМГ (эноксапарин 40 мг п/к 1 раз в день) 28–35 дней; альтернатива после операции — ривароксабан 10 мг или апиксабан 2,5 мг 2 раза в день. Эластическая или перемежающаяся пневматическая компрессия.
- Послеоперационная реабилитация. Активизация в день операции или 1-е сутки; после эндопротезирования и после остеосинтеза у пациентов старше 60 лет — полная нагрузка весом тела сразу. Ходьба с ходунками с сопровождением персонала. Дыхательная гимнастика, профилактика пролежней, контроль боли, доступность очков и слуховых аппаратов против делирия.
- Параллельно — лечение остеопороза: по КР 2025 низкоэнергетический перелом — маркер системного остеопороза, терапию начинают или продолжают в ближайшие сутки после операции по КР «Остеопороз», в выписке — консультация специалиста. Денситометрия (DXA). Бисфосфонаты (золедронат 5 мг в/в 1 раз в год; алендронат 70 мг 1 раз в неделю) или деносумаб (60 мг п/к каждые 6 месяцев). Кальций 1000–1200 мг/сут + витамин D 800–2000 МЕ/сут. Профилактика повторных падений: оценка факторов риска, коррекция зрения, обуви, домашней среды, отмена психотропов при возможности.
Классификации Garden и Pauwels
Классификация Garden (1961) — по степени смещения
| Тип | Описание |
|---|---|
| Garden I | Незавершённый перелом (валгусный, импактированный, без смещения). Стабильный. |
| Garden II | Полный перелом без смещения. Стабильный. |
| Garden III | Полный перелом с частичным смещением. НЕстабильный. |
| Garden IV | Полный перелом с полным смещением. НЕстабильный, разорваны капсулярные сосуды. |
Принцип по КР 2025: Garden I–II — остеосинтез в любом возрасте (без фиксации риск вторичного смещения 31 %); Garden III–IV — остеосинтез до 60 лет, старше 60 — эндопротезирование: кровоснабжение головки нарушено, прогноз сращения неблагоприятный.
Классификация Pauwels (1935) — по углу линии перелома
| Тип | Угол к горизонтали | Биомеханика |
|---|---|---|
| Pauwels I | < 30° | Преобладает компрессия — стабильный |
| Pauwels II | 30°–50° | Промежуточный |
| Pauwels III | 50°–70° | Преобладает сдвиг — НЕстабильный, высокий риск несращения |
AO/OTA-классификация
31B (переломы шейки бедренной кости) с подразделением на B1 — субкапитальный, B2 — трансцервикальный (с уточнением по углу Pauwels) и B3 — базицервикальный; каждый тип делится на три подгруппы по тяжести. Используется реже, чем Garden и Pauwels.
Клиника и диагностика
Типичная клиническая картина
- Пожилой пациент старше 60 лет, средний возраст — 82 года (чаще женщина).
- Низкоэнергетическая травма — падение с высоты роста, спотыкание, скольжение.
- Боль в области тазобедренного сустава, паха, иногда иррадирующая в колено.
- Невозможность опоры на ногу, невозможность встать.
- Укорочение конечности на 2–4 см.
- Наружная (внешняя) ротация стопы — стопа «легла» наружу.
- Невозможность активного поднятия выпрямленной ноги от плоскости.
- Болезненность при пальпации в области большого вертела, постукивании по пятке.
Особенности у пациентов с деменцией
У пациентов с когнитивными нарушениями жалобы могут быть атипичными или отсутствовать. Поведенческие признаки: стоны, отказ от движения, беспокойство при перекладывании, неоправданная раздражительность. Высокая настороженность при любом падении у пациента с деменцией.
Лучевая диагностика
- Обзорная рентгенография таза и проксимального отдела бедра с тазобедренным суставом на стороне повреждения в прямой проекции — в первые 45 минут после поступления; чувствительность 90–98 %. Дополнительно — проекция Лауэнштейна.
- КТ тазобедренного сустава — при несоответствии клинических и рентгенологических данных, при подозрении на многооскольчатый перелом; для предоперационного планирования.
- МРТ — высокая чувствительность для выявления окультных (скрытых) переломов без рентгенологических признаков. Показана при сильной клинической настороженности и негативной рентгенографии. Также — при подозрении на патологический перелом (метастаз, миелома).
Дифференциальный диагноз
- Чрезвертельный перелом (S72.1) — лечение всегда остеосинтез (DHS, PFN-A, гамма-гвоздь). Кровопотеря больше.
- Подвертельный перелом (S72.2).
- Ушиб тазобедренного сустава, повреждение мягких тканей.
- Артроз тазобедренного сустава (коксартроз) — обострение.
- Патологический перелом (метастаз, миелома, остеосаркома) — рентген + МРТ + биопсия по показаниям.
Сроки операции и тактика
Главный принцип — ранняя операция
По КР МЗ РФ 2025 «Переломы проксимального отдела бедренной кости» длительность предоперационного периода минимизируют: при давности травмы менее 24 часов оптимально 6–8 часов с момента поступления, предельный срок остеосинтеза или эндопротезирования у пациентов старше 60 лет — 48 часов (уровень убедительности В); NICE NG124 — операция в день поступления или на следующий день. Что даёт ранняя операция:
- Меньше тромбоэмболических, гипостатических, дыхательных и кардиальных осложнений — формулировка КР.
- По данным, приведённым в КР, операция в первые часы после травмы снижает летальность на 70–80 %.
- Меньше риск делирия — боль и иммобилизация его провоцируют.
- Меньше риск пролежней и пневмонии за счёт ранней активизации.
- Лучшие функциональные результаты.
- Эндопротезирование ночью увеличивает число осложнений — только днём, подготовленной бригадой.
Допустимые задержки операции (по NICE)
- Нестабильная стенокардия / острый коронарный синдром.
- Острая сердечная недостаточность.
- Острые электролитные нарушения (требующие коррекции).
- Острая инфекция (сепсис, тяжёлая пневмония).
- Декомпенсированный сахарный диабет (тяжёлый кетоацидоз).
- Несвертываемость крови (необходимость коррекции).
Эти состояния требуют коррекции в первые 24–48 часов с параллельной подготовкой к операции. Они НЕ являются причиной длительного отложения операции на дни и недели. При остром нарушении мозгового кровообращения решение принимает консилиум с учётом прогноза инсульта. Гемоглобин корригируют при уровне 70 г/л и ниже.
Предоперационное обследование
- ЭКГ, ОАК, биохимия (Na, K, Cl, креатинин, мочевина, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий белок, альбумин), коагулограмма, группа крови + Rh.
- Рентген грудной клетки.
- Консультация анестезиолога, при необходимости — терапевта, кардиолога.
- УЗИ органов брюшной полости, ЭхоКГ — при сопутствующих заболеваниях.
- Скрининг на делирий и когнитивные нарушения.
- Оценка пищевого статуса (риск алиментарного дефицита).
Остеосинтез vs эндопротезирование — выбор
Остеосинтез
Методы: 3 каннюлированных винта (CCS), DHS (Dynamic Hip Screw), PCCP.
Показания по КР 2025:
- Garden I–II (Pauwels I) — в любом возрасте: без фиксации риск вторичного смещения 31 %.
- Garden III–IV у пациентов моложе 60 лет — по экстренным показаниям, три каннюлированных винта или DHS дают одинаковые исходы.
- Три динамических винта в пластине при Garden III — альтернатива эндопротезированию у пациентов с высоким риском его осложнений.
Преимущества: малая кровопотеря, короткая операция, малая травматичность; у пациентов старше 60 лет — динамическая фиксация с полной нагрузкой сразу.
Недостатки: при нестабильных переломах у пожилых — высокий риск несращения и аваскулярного некроза головки, поэтому старше 60 лет при Garden III–IV рекомендовано эндопротезирование. Трёхлопастные гвозди и Г-образные пластины не рекомендуются.
Гемиэндопротезирование (монополярное или биполярное)
Сущность: замена головки и шейки бедренной кости на протез; вертлужная впадина сохраняется собственная.
Показания по КР 2025: Garden III–IV у пациентов старческого возраста с выраженными когнитивными нарушениями, низкой двигательной активностью до травмы, тяжёлой соматической патологией. В случаях гемиэндопротезирования КР рекомендует монополярные конструкции.
Преимущества: короче операция, меньше интраоперационная кровопотеря, ниже риск вывиха, полная нагрузка сразу после операции.
Недостатки: хуже функциональный результат и больше боли, чем после тотального; со временем — износ хряща вертлужной впадины.
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (THA)
Сущность: замена головки бедренной кости И ацетабулярной впадины на металлические / керамические компоненты.
Показания по КР 2025 (уровень убедительности В): нестабильный перелом Garden III–IV у пациентов старше 60 лет, которые:
- Передвигаются самостоятельно и вели активный образ жизни до травмы.
- Не имеют выраженных когнитивных нарушений.
- Готовы к реабилитации с полной нагрузкой сразу после операции.
Преимущества: лучшие функциональные результаты и меньшая интенсивность боли, чем после моно- или биполярного гемиэндопротезирования; летальность, длительность госпитализации и возврат к прежней активности — без существенной разницы. Цементная и бесцементная фиксация допустимы.
Недостатки: более длительная и травматичная операция, большая кровопотеря, выше риск вывиха эндопротеза.
Чрезвертельные и подвертельные переломы (S72.1, S72.2)
Лечение — остеосинтез не позднее 48 часов: DHS (Dynamic Hip Screw) для чрезвертельных, интрамедуллярный стержень (PFN-A, гамма-гвоздь) — для нестабильных и подвертельных. По КР 2025 у пациентов старше 60 лет — динамическая фиксация с полной нагрузкой сразу после операции; моложе 60 лет при нестабильных переломах — статическая фиксация, нагрузка 15 % веса тела, полная — по рентгенологической консолидации, в среднем через 12 недель. Эндопротезирование при чрезвертельных переломах применяется редко.
Послеоперационная реабилитация и прогноз
Ранняя активизация — критически важна
- 1-е сутки — сидение, стояние с поддержкой, дыхательная гимнастика.
- 2–3 сутки — ходьба с ходунками с сопровождением персонала. Нагрузка по КР 2025: после эндопротезирования и после остеосинтеза у пациентов старше 60 лет — полная сразу; после винтов или DHS у пациентов моложе 60 лет — без нагрузки 12 недель, затем дозированно по консолидации.
- 1-я неделя — увеличение объёма движений, ЛФК.
- 2–6 недели — ранний восстановительный период, как правило в реабилитационном стационаре; поздний послеоперационный период длится до 10–12 недель.
- 1–6 месяцев — постепенное восстановление функции.
Профилактика послеоперационных осложнений
- Тромбоэмболические: профилактика начата с момента обращения по ГОСТ Р 56377-2015 — НМГ (эноксапарин 40 мг 1 раз в день п/к) 28–35 дней; альтернатива после операции — ривароксабан 10 мг или апиксабан 2,5 мг 2 раза в день. Эластическая или перемежающаяся пневматическая компрессия, ранняя мобилизация.
- Пневмония: дыхательная гимнастика, ранняя активизация, контроль секреции; антибиотики при подтверждённой инфекции (не профилактически).
- Пролежни: регулярное изменение положения, противопролежневые матрасы, контроль кожи.
- Делирий: меры из КР 2025 — обезболивание в достаточном объёме, ранняя активизация с сопровождением, доступность очков и слуховых аппаратов, отказ от препаратов из критериев Бирса, мониторинг синдрома отмены, коррекция гипоксии и электролитов, ориентация во времени, поддержка родственников.
- Инфекция области операции: периоперационная антибиотикопрофилактика цефазолином за 30–40 минут до разреза, всего не дольше 24 часов; препараты резерва при аллергии или высокой частоте MRSA — ванкомицин, клиндамицин.
- Уровень боли: мультимодальная анальгезия — парацетамол всем поступившим, НПВП, трамадол при умеренной боли, морфин при сильной; периферические блокады (бедренного нерва, подвздошной фасции) — уровень убедительности А. Допустимая боль в покое — не более 3 баллов по ЦРШ. Пациентам с когнитивными нарушениями — превентивно парентеральный парацетамол.
Прогноз
- 30-дневная летальность — 5–8 %.
- 1-летняя летальность — 20–30 % (по мета-анализам).
- Восстановление доперломного уровня активности — только ~ 30 % пациентов.
- Перевод в дома престарелых / длительный уход — 10–20 % пациентов после перелома.
- Повторный перелом (другая сторона) — у 5–10 % за 5 лет без профилактики остеопороза.
Лечение основного заболевания — остеопороза
- Денситометрия (DXA) после стабилизации.
- По КР «Переломы проксимального отдела бедренной кости» терапию начинают или продолжают в ближайшие сутки после операции, схемы — по КР «Остеопороз». Бисфосфонаты: золедронат 5 мг в/в 1 раз в год (доказательная база после перелома бедра — HORIZON-RFT); алендронат 70 мг 1 раз в неделю, ризедронат, ибандронат — пероральные альтернативы.
- Деносумаб 60 мг п/к каждые 6 месяцев — при противопоказаниях к бисфосфонатам или особых клинических ситуациях.
- Терипаратид 20 мкг п/к ежедневно (анаболическая терапия) — у пациентов с тяжёлым остеопорозом и множественными переломами; 24 месяца.
- Кальций 1000–1200 мг/сут + витамин D 800–2000 МЕ/сут (адекватный уровень 25(OH)D > 30 нг/мл).
Профилактика повторных падений
- Оценка факторов риска: зрение, слух, ортопедическая обувь, домашняя среда (ковры, провода, освещение), психотропы.
- Программы ЛФК с упражнениями на баланс (тай-чи, Otago Exercise Programme).
- Витамин D в адекватной дозе.
- Использование вспомогательных средств — трости, ходунков.
- Адаптация жилья — поручни в ванной, на лестницах, ночное освещение.
Повышение квалификации — каталог 350+ программ
Скорая и неотложная помощь — СПО
Типичные ошибки
1. Задержка операции более 48 часов «для подготовки»
Самая частая ошибка. Длительная задержка операции «для коррекции сопутствующих» (стабильная стенокардия, контролируемая АГ, диабет 2 типа) — увеличивает летальность. Стандарт КР 2025 — предоперационный период минимизировать (оптимально 6–8 часов при свежей травме), предел 48 часов, подготовка параллельно. Допустимые отложения — только при острой нестабильной кардиологии, остром сепсисе, тяжёлой коагулопатии (с быстрой коррекцией).
2. Остеосинтез при Garden III–IV у пожилых
У пациентов старше 60 лет при нестабильных переломах (Garden III–IV) остеосинтез сопровождается высоким риском несращения и аваскулярного некроза головки, что ведёт к ревизии с эндопротезированием. По КР 2025 старше 60 лет — эндопротезирование: тотальное для самостоятельно передвигающихся без выраженных когнитивных нарушений, гемиэндопротезирование — при старческом возрасте, деменции, низкой активности.
3. Не начать антитромботическую профилактику
Пациенты с переломом проксимального отдела бедра — группа высокого риска ВТЭО независимо от метода лечения. По КР 2025 тромбопрофилактика — неотложное мероприятие с момента обращения (уровень убедительности А), риск тромбоза растёт уже с момента травмы. НМГ (эноксапарин 40 мг п/к) 28–35 дней, альтернатива — DOAC, плюс механическая профилактика.
4. Игнорировать лечение остеопороза
Перелом шейки бедра — это перелом ОСТЕОПОРОЗА у пожилого: по КР 2025 низкоэнергетический перелом — маркер системного остеопороза, лечение начинают в ближайшие сутки после операции, а в выписном эпикризе обязательна рекомендация консультации специалиста. Без лечения — высокий риск повторного перелома. Денситометрия, бисфосфонаты или деносумаб, кальций, витамин D — обязательны; чаще всего эти меры теряются после выписки.
5. Не оценить риск повторных падений
Падение в анамнезе — главный фактор риска нового падения. Оценка факторов риска (зрение, слух, психотропы, домашняя среда), физическая активность с упражнениями на баланс, адаптация жилья — критические меры профилактики.
6. Поздняя активизация
«Полежите несколько дней» — устаревший подход. Ранняя активизация (1-е сутки) после операции эндопротезирования снижает риск пневмонии, тромбозов, пролежней, делирия в несколько раз. Современный стандарт — fast-track хирургия с активизацией в день операции или 1-е сутки.
Частые вопросы
Можно ли консервативно лечить перелом шейки бедра у пожилого?
В подавляющем большинстве случаев — НЕТ. Консервативное лечение (постельный режим, вытяжение) означает длительную иммобилизацию с пневмонией, ТЭЛА, пролежнями и делирием; по КР 2025 скелетное вытяжение пациентам старше 50 лет вообще не рекомендуется. Стандарт — оперативное лечение не позднее 48 часов даже у глубоко пожилых пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией: операция часто менее травматична, чем длительная иммобилизация. Консервативный подход рассматривается только при категорическом отказе пациента или семьи от операции либо при терминальном состоянии.
Чем отличается биполярное и тотальное эндопротезирование?
ГЕМИЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ (монополярное или биполярное — с подвижной «головкой в головке») заменяет только головку и шейку бедренной кости, вертлужная впадина остаётся своя. Преимущества: короче операция, меньше кровопотеря, ниже риск вывиха. Недостатки: хуже функция и больше боли, со временем — износ хряща впадины. ТОТАЛЬНОЕ (THA) заменяет и головку (ножка с головкой), и вертлужную впадину (полиэтилен или керамика в металлической чашке). Преимущества: лучшие функциональные результаты при той же летальности и сроках госпитализации. Недостатки: длиннее и травматичнее операция, больше кровопотеря, выше риск вывиха. По КР 2025 тотальное — пациентам старше 60 лет, передвигающимся самостоятельно и без выраженных когнитивных нарушений; гемиэндопротезирование — при старческом возрасте, деменции, низкой активности, тяжёлой соматической патологии.
Какова реальная летальность после перелома шейки бедра?
По данным мета-анализов: 30-дневная летальность 5–8 %; 1-летняя 20–30 %; 5-летняя 40–60 %. Зависит от возраста, сопутствующей патологии, времени до операции, метода лечения. Главные факторы: возраст > 80, мужской пол (парадоксально — летальность выше у мужчин), деменция, сердечно-сосудистая патология, ХПН, СД, низкий пищевой статус. Раннее оперативное лечение, мультидисциплинарная гериатрическая команда (orthogeriatric care) снижает летальность.
Когда можно полностью наступать на ногу после операции?
ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ (геми- или тотального) — по КР 2025 полная нагрузка весом тела сразу после операции. ПОСЛЕ ОСТЕОСИНТЕЗА шейки бедра у пациентов старше 60 лет — тоже полная нагрузка сразу: пожилые не могут дозировать нагрузку, поэтому им нужна стабильная фиксация. У пациентов моложе 60 лет после каннюлированных винтов или DHS нагрузку исключают на 12 недель, затем разрешают дозированно по динамике консолидации на рентгенограммах; после трёх динамических винтов в пластине — дозированная нагрузка с полной через 6 недель. Точные сроки определяет оперирующий хирург.
Какие препараты от остеопороза после перелома шейки бедра?
По КР 2025 лечение остеопороза начинают или продолжают в ближайшие сутки после операции, схемы — по КР «Остеопороз». 1-я линия: ЗОЛЕДРОНОВАЯ КИСЛОТА 5 мг в/в инфузия 1 раз в год — единственный препарат с доказанным снижением летальности после перелома бедра (HORIZON-RFT); инфузию проводят после насыщения кальцием и витамином D. Альтернативы: алендронат 70 мг 1 раз в неделю; ризедронат, ибандронат. Деносумаб 60 мг п/к каждые 6 месяцев — при тяжёлой ХПН или непереносимости бисфосфонатов. Терипаратид (анаболик) — при тяжёлом остеопорозе. Параллельно — кальций 1000–1200 мг/сут + витамин D 800–2000 МЕ/сут с поддержанием 25(OH)D > 30 нг/мл.
Что такое «orthogeriatric care»?
Ортогериатрическая помощь — мультидисциплинарный подход к ведению пожилого пациента с переломом шейки бедра, в котором травматолог и гериатр (или терапевт с компетенцией в гериатрии) работают совместно с момента госпитализации. Включает: оптимизацию сопутствующих заболеваний, контроль боли, профилактику делирия, нутритивную поддержку, ранняя активизация, профилактику падений, лечение остеопороза, психосоциальную поддержку. По мета-анализам — снижает летальность, сокращает срок стационарного лечения, улучшает функциональные результаты.
Как долго пациент находится в стационаре?
По КР 2025 ранний послеоперационный период в травматологическом отделении длится до 7–15-го дня, затем ранний восстановительный период (со 2–3-й по 5–6-ю неделю) проходит, как правило, в реабилитационном стационаре, поздний восстановительный — амбулаторно, до 10–12 недель с момента операции. Удлинённое пребывание в травмцентре не улучшает результаты, а увеличивает риск госпитальных инфекций; цель — ранний перевод на реабилитацию.
Может ли пациент с деменцией ходить после операции?
Это зависит от тяжести деменции и до-травматичной мобильности. У пациента с лёгкой / умеренной деменцией, который ходил до травмы — реабилитация возможна, хотя сложнее (трудности в соблюдении инструкций ЛФК). У пациента с тяжёлой деменцией или иммобильного до травмы — цель операции часто не возвращение к ходьбе, а облегчение ухода, уменьшение боли, профилактика осложнений. Решение о методе операции (биполярное эндопротезирование часто vs остеосинтез для облегчения ухода) принимается с учётом ожидаемого функционального результата.
- Клинические рекомендации Минздрава России «Переломы проксимального отдела бедренной кости» (2025 г., ID 980_1, одобрены Научно-практическим советом Минздрава, пересмотр не позднее 2027 г.; разработчики — Ассоциация травматологов-ортопедов России, Российское научное медицинское общество терапевтов, Федерация анестезиологов и реаниматологов, Российская ассоциация геронтологов и гериатров) — cr.minzdrav.gov.ru
- ГОСТ Р 56377-2015 «Клинические рекомендации (протоколы лечения). Профилактика тромбоэмболических синдромов» — схема тромбопрофилактики для высокого риска ВТЭО.
- NICE Guideline NG124 «Hip fracture: management», 2017 (updated) — британский стандарт.
- Garden R. S. «Low-angle fixation in fractures of the femoral neck», Journal of Bone and Joint Surgery 1961; 43-B:647–663 — оригинальная классификация.
- Pauwels F. «Der Schenkelhalsbruch ein mechanisches Problem», 1935 — оригинальная классификация.
- Bhandari M., Swiontkowski M. «Management of Acute Hip Fracture», New England Journal of Medicine 2017; 377(21):2053–2062 — современный обзор.
- Black D. M. et al. «Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis», NEJM 2007 (HORIZON-PFT); Lyles K. W. et al. NEJM 2007 (HORIZON-RFT, после перелома шейки бедра).
- МКБ-10: S72 «Перелом бедренной кости»; S72.0 — перелом шейки бедренной кости; S72.1 — чрезвертельный; S72.2 — подвертельный.
