Факторы риска неинфекционных заболеваний: аккредитация терапевтов и ВОП
К основным факторам риска неинфекционных заболеваний относятся: курение, нездоровое питание, низкая физическая активность, избыточное потребление алкоголя (поведенческие), а также повышенное АД, ожирение, гипергликемия, дислипидемия (биологические/метаболические). Эти 8 факторов оцениваются у каждого пациента при диспансеризации по приказу Минздрава № 404н от 27.04.2021. Знание классификации, шкал стратификации (SCORE2, FINDRISC) и базовых формулировок — обязательная часть теста для первичной и периодической аккредитации терапевта, врача общей практики и фельдшера.
Что такое неинфекционные заболевания (НИЗ)
Неинфекционные заболевания (НИЗ, англ. noncommunicable diseases, NCD) — группа болезней, которые не передаются от человека к человеку, имеют длительное (часто пожизненное) течение и развиваются в результате комбинации генетических, физиологических, экологических и поведенческих факторов.
По данным ВОЗ, на долю НИЗ приходится около 74% всех смертей в мире. В РФ — более 80% смертности от всех причин. Большинство преждевременных смертей от НИЗ происходит в возрасте 30–69 лет, при этом до 80% из них можно предотвратить через коррекцию модифицируемых факторов риска.
Для аккредитации важно дать чёткое определение НИЗ и понимать ключевые их характеристики:
- не передаются от больного к здоровому;
- имеют продолжительное (хроническое) течение;
- развиваются под влиянием множественных факторов риска (мультифакториальная этиология);
- имеют общие модифицируемые факторы риска для разных нозологий;
- значительная часть случаев предотвратима через первичную профилактику.
4 основных типа НИЗ по классификации ВОЗ
Всемирная организация здравоохранения выделяет 4 основные группы НИЗ, на которые приходится подавляющее большинство смертей. Эта классификация используется в Глобальном плане действий ВОЗ по профилактике НИЗ и в российских клинических рекомендациях.
1. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ)
Ишемическая болезнь сердца (включая инфаркт миокарда), цереброваскулярные заболевания (инсульт), гипертоническая болезнь. Лидер смертности — около 19 млн смертей в мире ежегодно (по данным ВОЗ за 2021 г.).
2. Онкологические заболевания
Злокачественные новообразования различных локализаций. Вторая группа по смертности — около 10 млн смертей в год. Наиболее частые причины смерти от рака: лёгкие, печень, желудок, толстый кишечник, молочная железа.
3. Хронические респираторные заболевания
Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), бронхиальная астма. 3-я группа по смертности — около 4 млн смертей в год. Ведущий фактор риска — табакокурение (включая пассивное), загрязнение воздуха.
4. Сахарный диабет
Сахарный диабет 2 типа в подавляющем большинстве случаев (≈ 95% всех случаев СД). 4-я группа — более 2 млн смертей в год (включая смерти от почечной недостаточности, вызванной диабетом).
Эти 4 группы — обязательное знание для теста аккредитации. Типовые формулировки вопроса: «Назовите основные группы НИЗ по классификации ВОЗ» или «К НИЗ относятся все перечисленные заболевания, кроме…». Любой ответ должен включать 4 группы: ССЗ, рак, хронические респираторные болезни, диабет.
Классификация факторов риска НИЗ
Фактор риска (англ. risk factor) — характеристика, состояние или поведение, которое повышает вероятность развития заболевания, осложнения или смерти. Факторы риска НИЗ классифицируются по двум осям.
По возможности коррекции
- Модифицируемые (управляемые) — могут быть устранены или уменьшены через изменение образа жизни, лекарственную терапию или коррекцию среды. Это главные мишени профилактики.
- Немодифицируемые (неуправляемые) — не подлежат коррекции, но должны учитываться при стратификации риска. Учёт нужен для индивидуализации профилактических мероприятий.
По природе действия
- Поведенческие — связаны с образом жизни и привычками человека (первичные).
- Биологические / метаболические — изменения физиологических параметров организма (вторичные, развиваются как следствие поведенческих и/или генетических причин).
- Психосоциальные — стресс, низкий социально-экономический статус, социальная изоляция.
- Экологические — загрязнение воздуха, питьевой воды, шум, ионизирующее излучение, температура.
4 основных поведенческих фактора риска
Это ключевые модифицируемые факторы, которые ВОЗ выделяет как основные мишени для профилактики НИЗ. Все 4 включены в чек-лист диспансеризации по приказу № 404н.
1. Курение табака
Самый значимый фактор риска ХОБЛ, рака лёгких, ССЗ. Включает активное и пассивное курение. Метод выявления: опрос (индекс пачко-лет). Стаж + интенсивность курения = ИПЛ (количество пачек в день × количество лет курения).
2. Нерациональное (нездоровое) питание
Высокое потребление соли (> 5 г/сут — норма ВОЗ), сахара (более 10% калорийности рациона), насыщенных и трансжиров; низкое потребление овощей и фруктов (норма — не менее 400 г/сут). Метод: опрос по пищевому дневнику.
3. Низкая физическая активность
Менее 150 минут аэробной нагрузки умеренной интенсивности в неделю (норма ВОЗ для взрослых 18–64 лет) или менее 75 минут высокой интенсивности. Метод: опрос, при необходимости — кардиореспираторный тест нагрузки.
4. Избыточное потребление алкоголя
Более 20 г чистого этанола в сутки для женщин и более 30 г для мужчин по критериям ВОЗ. Метод: опрос по AUDIT-C (скрининговый тест, 3 вопроса, балл ≥ 3 у женщин или ≥ 4 у мужчин — повод к углублённой оценке).
В аккредитации часто проверяют точные пороговые значения: 150 мин нагрузки в неделю, 5 г соли, 400 г овощей и фруктов, 20/30 г этанола. Это конкретные цифры, которые можно проверить тестовым вопросом. Заучите их.
4 основных биологических (метаболических) фактора риска
Эти факторы — результат реализации поведенческих причин + генетических предрасположенностей. Они напрямую измеримы и являются обязательной частью обследования при диспансеризации.
| Фактор | Норма | Когда говорим о факторе риска |
|---|---|---|
| Артериальная гипертензия | САД < 140, ДАД < 90 мм рт. ст. | АД ≥ 140/90 в покое в 2 измерениях |
| Избыточная масса тела / ожирение | ИМТ < 25 кг/м² | ИМТ 25–29,9 — избыток; ≥ 30 — ожирение I ст.; ≥ 35 — II ст.; ≥ 40 — III ст. Окружность талии: ≥ 80 см у женщин и ≥ 94 см у мужчин — абдоминальное ожирение |
| Гипергликемия / СД 2 типа | Глюкоза натощак < 6,1 ммоль/л в венозной плазме | Глюкоза 6,1–6,9 ммоль/л — нарушение гликемии натощак; ≥ 7,0 — диагноз СД (повторно). HbA1c ≥ 6,5% |
| Дислипидемия | ОХС < 5,0; ЛПНП < 3,0 ммоль/л | ОХС ≥ 5,0 ммоль/л у взрослых; ЛПНП ≥ 3,0 ммоль/л — гиперхолестеринемия (стратификация по SCORE2) |
Дополнительные биологические факторы
- Высокая ЧСС покоя — > 80 уд/мин (независимый фактор риска ССЗ).
- Микроальбуминурия — ранний маркер диабетической и гипертензивной нефропатии.
- Снижение СКФ — < 60 мл/мин/1,73 м² (хроническая болезнь почек).
- Высокий С-реактивный белок (вчСРБ) — маркер системного воспаления.
Немодифицируемые факторы риска
Эти факторы нельзя устранить, но их обязательно учитывать при индивидуальной стратификации риска и определении тактики ведения пациента.
Возраст
Мужчины ≥ 40 лет, женщины ≥ 50 лет (или ранее при менопаузе) — повышенный риск ССЗ. Возраст — самый мощный немодифицируемый фактор.
Мужской пол
До 50 лет мужчины имеют более высокий риск ССЗ. После 50 лет различия снижаются за счёт менопаузального эффекта у женщин.
Семейный анамнез
Ранние ССЗ или инсульт у родственников 1 линии: мужчины моложе 55, женщины моложе 65 лет. Также семейный анамнез СД 2 типа, рака.
Генетическая предрасположенность
Семейная гиперхолестеринемия, синдром Линча (рак толстой кишки), мутации BRCA1/BRCA2 (рак молочной железы и яичников) и другие наследственные синдромы.
Этническая принадлежность
Некоторые этнические группы имеют повышенный риск отдельных НИЗ (например, СД 2 типа у населения Южной Азии при том же ИМТ).
Менопауза
Естественная или хирургическая менопауза — у женщин фактор риска ССЗ и остеопороза. Ранняя менопауза (до 45 лет) — повышенный риск.
Шкалы стратификации риска: SCORE2 и FINDRISC
В клинической практике факторы риска оцениваются комплексно с помощью валидированных шкал. Знание этих шкал — обязательное требование к терапевту, ВОП и фельдшеру.
SCORE2 и SCORE2-OP — риск ССЗ
Шкала SCORE2 (Systematic COronary Risk Evaluation 2) — европейская шкала оценки 10-летнего риска фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий, рекомендованная ESC с 2021 года. Используется для пациентов 40–69 лет. Для пациентов 70+ лет — шкала SCORE2-OP (Older Persons). Россия отнесена к региону высокого риска.
Входящие переменные:
- возраст;
- пол;
- статус курения (курит / не курит);
- систолическое АД (мм рт. ст.);
- уровень не-ЛПВП холестерина (ммоль/л).
Результат — категория риска: низкий и умеренный (< 2,5%), высокий (2,5–< 7,5%), очень высокий (≥ 7,5%) для лиц до 50 лет (пороговые значения зависят от возраста по шкале SCORE2).
FINDRISC — риск СД 2 типа
Шкала FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score) — финский опросник оценки 10-летнего риска развития СД 2 типа. 8 вопросов: возраст, ИМТ, окружность талии, физическая активность, потребление овощей, лечение АГ, гипергликемия в анамнезе, семейный анамнез СД.
- < 7 баллов — низкий риск;
- 7–11 — слегка повышенный;
- 12–14 — умеренный;
- 15–20 — высокий;
- > 20 — очень высокий.
AUDIT-C — употребление алкоголя
Скрининговый опросник из 3 вопросов для выявления опасного потребления алкоголя. Балл ≥ 3 у женщин или ≥ 4 у мужчин — повод к углублённой оценке (полный AUDIT, направление к наркологу).
Диспансеризация по приказу № 404н: как выявляются ФР
Основной нормативный документ — Приказ Минздрава России от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определённых групп взрослого населения» (с изменениями от 01.02.2022 № 44н, от 07.07.2023 № 352н, от 28.09.2023 № 515н, от 19.07.2024 № 378н). Действует до 1 июля 2027 года.
Возрастные интервалы
- 18–39 лет включительно — диспансеризация 1 раз в 3 года.
- 40 лет и старше — диспансеризация ежегодно.
- Профилактический медицинский осмотр — ежегодно для всех возрастных групп взрослых.
Этапы диспансеризации
1-й этап (скрининг): анкетирование на выявление факторов риска, измерение АД, антропометрия (рост, вес, ИМТ, окружность талии), измерение глюкозы и общего холестерина, флюорография, ЭКГ покоя (с 35 лет), измерение внутриглазного давления (с 40 лет), осмотр гинеколога (для женщин). По результатам — расчёт суммарного риска ССЗ по SCORE2.
2-й этап (углублённое обследование): назначается врачом-терапевтом по результатам 1-го этапа при выявлении показаний — дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, спирометрия, консультации специалистов.
Группы состояния здоровья
По итогам диспансеризации пациенту присваивается одна из 3 групп:
- I группа — практически здоровы, отсутствие хронических НИЗ и ФР или есть факторы риска при низком суммарном риске ССЗ.
- II группа — отсутствуют установленные хронические НИЗ, но имеется высокий или очень высокий риск ССЗ. Нуждаются в коррекции ФР.
- III группа (IIIa и IIIb) — установлено НИЗ. IIIa — само заболевание; IIIb — пациенты с подозрением на НИЗ, требующим уточнения диагноза, или с другим заболеванием в стадии обострения.
В тесте аккредитации часто спрашивают группы здоровья и периодичность диспансеризации. Запомните: 3 года (18–39 лет) и ежегодно (40+). И 3 группы здоровья: I — здоровые, II — есть ФР, III — есть заболевание.
Повышение квалификации 144+ ч
Подготовка к ПА — все специальности
Общая врачебная практика, профилактическая медицина
Модули НМО — баллы для аккредитации
Аккредитация: какие специальности тестируют по теме ФР НИЗ
Тестовые вопросы по факторам риска НИЗ и диспансеризации включаются в пул задач для большинства первично-звеньевых специальностей. Тип задач — выбор одного правильного ответа или несколько правильных ответов.
Основные специальности, в тесте которых встречается тема
- Терапия — обязательная часть для участковых терапевтов и врачей терапевтических отделений.
- Общая врачебная практика (семейная медицина) — углублённо: ФР, шкалы, диспансеризация всех возрастов.
- Профилактическая медицина / медицинская профилактика — основной раздел теста.
- Лечебное дело — для фельдшеров (выпускников СПО) и фельдшеров скорой помощи.
- Сестринское дело — для медсестёр участковых и кабинетов медпрофилактики.
- Кардиология, эндокринология, пульмонология — узкоспециализированные вопросы по ФР профильных НИЗ.
- Организация здравоохранения и общественное здоровье — управленческие аспекты программ профилактики.
Типовые формулировки тестовых вопросов
Тип 1: классификация
«К основным НИЗ относятся все перечисленные заболевания, кроме…», «Назовите 4 основных типа НИЗ по классификации ВОЗ», «К поведенческим факторам риска НИЗ относятся…»
Тип 2: пороговые значения
«Минимальная физическая активность согласно рекомендациям ВОЗ составляет в неделю…» (150 мин), «Норма потребления соли составляет в сутки…» (5 г), «Артериальная гипертензия диагностируется при АД…» (≥ 140/90).
Тип 3: диспансеризация
«С какой периодичностью проводится диспансеризация лиц 18–39 лет?» (1 раз в 3 года), «По результатам диспансеризации пациенту присваивается одна из…» (3 групп здоровья), «На 1-м этапе диспансеризации определяется…»
Тип 4: шкалы и стратификация
«Шкала SCORE2 рассчитывает риск…» (10-летний риск фатальных и нефатальных ССЗ), «Шкала FINDRISC применяется для оценки риска…» (СД 2 типа), «AUDIT-C — это скрининг…» (опасного потребления алкоголя).
Распространённые ошибки на тесте
Ошибка 1. Путаница в количестве типов НИЗ — пишут 3 или 5, правильно — 4 (ССЗ, рак, ХОБЛ/астма, диабет).
Ошибка 2. Неверный порог для АГ — пишут 130/80 (целевой при коморбидности) или 160/100, правильно — ≥ 140/90 для диагноза АГ.
Ошибка 3. Неверная периодичность диспансеризации в 18–39 лет — пишут «ежегодно», правильно — 1 раз в 3 года.
Ошибка 4. Путают SCORE2 и SCORE2-OP — для 70+ лет используется SCORE2-OP (Older Persons), не SCORE2.
Ошибка 5. Неверно указывают возрастные границы для СКОР2 — реально 40–69 лет (а не 30–65).
Готовитесь к первичной или периодической аккредитации?
Программы ПК по терапии, ВОП, профилактической медицине покрывают весь раздел «факторы риска НИЗ». ИОМы НМО — для добора баллов. Удостоверение установленного образца, занесение в ФРДО.
Подобрать программуЧастые вопросы
Сколько основных групп НИЗ выделяет ВОЗ?
4 группы: 1) сердечно-сосудистые заболевания, 2) злокачественные новообразования (рак), 3) хронические респираторные заболевания (ХОБЛ, бронхиальная астма), 4) сахарный диабет. На эти 4 группы приходится около 80% всех смертей от НИЗ в мире.
Какие 4 поведенческих фактора риска НИЗ выделяет ВОЗ?
1) курение табака (активное и пассивное), 2) нерациональное питание (мало овощей и фруктов, много соли, сахара, насыщенных и трансжиров), 3) низкая физическая активность (менее 150 минут аэробной нагрузки умеренной интенсивности в неделю), 4) избыточное потребление алкоголя (более 20 г этанола у женщин / 30 г у мужчин).
Что входит в 4 биологических (метаболических) ФР?
1) Артериальная гипертензия (АД ≥ 140/90), 2) избыточная масса тела и ожирение (ИМТ ≥ 25 / ≥ 30), 3) гипергликемия (глюкоза натощак ≥ 6,1 ммоль/л или HbA1c ≥ 6,5%), 4) дислипидемия (общий холестерин ≥ 5,0; ЛПНП ≥ 3,0 ммоль/л). Эти показатели обязательно оцениваются на 1-м этапе диспансеризации.
Как часто проводится диспансеризация по приказу 404н?
Для взрослых 18–39 лет — 1 раз в 3 года; для взрослых 40 лет и старше — ежегодно. Профилактический медицинский осмотр проводится ежегодно для всех возрастных групп. Эта периодичность установлена приказом Минздрава № 404н от 27.04.2021 в редакции от 19.07.2024.
Что такое шкала SCORE2?
SCORE2 — европейская шкала оценки 10-летнего риска фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий, рекомендованная Европейским обществом кардиологов (ESC) с 2021 года. Применяется у пациентов 40–69 лет. Учитывает возраст, пол, статус курения, систолическое АД и уровень не-ЛПВП холестерина. Для лиц 70+ лет — модификация SCORE2-OP. Россия отнесена к региону высокого риска.
Сколько групп здоровья присваивается после диспансеризации?
Три группы: I — практически здоровые лица без хронических НИЗ и без высокого риска ССЗ; II — без установленных НИЗ, но с высоким или очень высоким суммарным риском ССЗ; III — с установленным хроническим НИЗ (IIIa) или с подозрением на него (IIIb). На основании группы здоровья определяется дальнейшая тактика наблюдения.
В тестах каких специальностей встречается тема ФР НИЗ?
— терапия, общая врачебная практика, профилактическая медицина, лечебное дело (для фельдшеров), сестринское дело (для медсестёр). Также — кардиология, эндокринология, пульмонология (узкоспециализированные вопросы по своим группам НИЗ), организация здравоохранения и общественное здоровье. Минимальная глубина — в любой специальности первичного звена.
Что такое FINDRISC и где применяется?
FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score) — финский опросник для оценки 10-летнего риска развития сахарного диабета 2 типа. Включает 8 вопросов: возраст, ИМТ, окружность талии, физическая активность, потребление овощей, лечение АГ, гипергликемия в анамнезе, семейный анамнез СД. Сумма баллов определяет категорию риска: < 7 — низкий; 7–11 — слегка повышенный; 12–14 — умеренный; 15–20 — высокий; > 20 — очень высокий. Используется на 1-м этапе диспансеризации и в практике врачей первичного звена.
- Приказ Минздрава России от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определённых групп взрослого населения» (с изменениями от 01.02.2022 № 44н, от 07.07.2023 № 352н, от 28.09.2023 № 515н, от 19.07.2024 № 378н) — consultant.ru
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 27 (профилактика и диспансеризация) — consultant.ru
- Всемирная организация здравоохранения. Информационный бюллетень «Неинфекционные заболевания» — who.int
- Клинические рекомендации Минздрава России по основным НИЗ (Артериальная гипертензия у взрослых, Ишемическая болезнь сердца, Сахарный диабет 2 типа и др.) — рубрикатор cr.minzdrav.gov.ru.
- ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (2021) — SCORE2 и SCORE2-OP.
- WHO Global Action Plan for the Prevention and Control of NCDs 2013–2030.
