Эритроциты в моче у ребёнка (гематурия): нормы, причины и алгоритм врача первичного звена
Гематурия у ребёнка — наличие эритроцитов в моче сверх нормы. Лабораторное определение: ≥ 3 эритроцитов в поле зрения нецентрифугированной мочи ИЛИ ≥ 5 эритроцитов при микроскопии центрифугата (× 40, 750 g), подтверждённое в 2 из 3 анализов с интервалом 1–2 недели. По МКБ-10 — R31 (неспецифическая гематурия). Различают макрогематурию (видимая невооружённым глазом — цвет «мясных помоев», «колы», красный) и микрогематурию (обнаруживается только при микроскопии). По патогенезу — гломерулярная (источник в нефроне; коричневая моча, эритроцитарные цилиндры, ≥ 40 % дисморфных эритроцитов или ≥ 5 % акантоцитов, протеинурия) vs негломерулярная (источник в собирательных канальцах, лоханке, мочеточнике, мочевом пузыре, уретре; красная / розовая моча, эуморфные эритроциты, сгустки). По длительности — транзиторная (после физической нагрузки, ОРВИ, без рецидива) vs персистирующая (требует поиска причины). Ведущие причины у детей: инфекция мочевыводящих путей, кристаллурия (особенно гипероксалурия), постстрептококковый острый гломерулонефрит, IgA-нефропатия (болезнь Берже), синдром Шёнлейна-Геноха (IgA-васкулит), болезнь тонких базальных мембран, синдром Альпорта, травма, мочекаменная болезнь, опухоли (нефробластома Вилмса — обязательная настороженность у детей < 5 лет), наследственные нефропатии. Алгоритм: подтвердить (≥ 2 анализа подряд), оценить гломерулярные / негломерулярные маркеры, базовый минимум (ОАМ, СОЭ, креатинин, мочевина, общий белок, посев мочи, УЗИ почек), при подозрении на гломерулонефрит — АСЛО, С3/С4, ANA, ANCA, протеины суточные; направление к детскому нефрологу.
Что делать на приёме — короткий чек-лист
Главное правило: гематурия — это симптом, не диагноз. Цель приёма — подтвердить факт гематурии (повторный анализ), определить тип (гломерулярная vs негломерулярная) и найти первопричину. Большинство случаев у детей доброкачественные (транзиторные после ОРВИ или физической нагрузки), но НЕОБХОДИМО исключить серьёзные причины — постстрептококковый ГН, нефробластому Вилмса, наследственные нефропатии.
- Подтвердить гематурию. Однократный «плохой» анализ — недостаточно. Повторный ОАМ с микроскопией центрифугата (≥ 5 эритроцитов в поле зрения × 40) или нецентрифугированной мочи (≥ 3) через 1–2 недели, минимум 2 из 3 положительных. Исключить ошибку лаборатории.
- Анамнез. Длительность изменений (часы, дни, недели). Цвет мочи (красная — свежая кровь / негломерулярная; коричневая, «мясных помоев», «колы» — старая кровь / гломерулярная). Безболезненная или болезненная (с дизурией — ИМП; с болью в пояснице — камень, травма). Связь с физической нагрузкой, недавней ОРВИ (1–3 нед до — постстрептококковый ГН; одновременно — IgA-нефропатия / Берже), травмой. Семейный анамнез нефропатий, тугоухость (Альпорт), окрашивания мочи. Лекарства (особенно НПВС, антибиотики, циклофосфамид, рифампицин — окрашивает оранжево). Пища (свёкла, ежевика, краситель).
- Объективный осмотр. Витальные: АД (АГ — гломерулонефрит, реноваскулярные), температура. Кожа (петехии, пурпура — Шёнлейн-Геноха; экзема — атопия + IgA). Слух (Альпорт). Зрение (Альпорт — лентиконус). Отёки (нефротический синдром при ГН с протеинурией). Пальпация живота (нефробластома — пальпируется опухоль). Гениталии — травма, инородное тело.
- Минимальный лабораторный пакет.
- ОАМ с микроскопией — обязательно. Подсчёт эритроцитов в поле зрения, их морфология (дисморфные / эуморфные / акантоциты), наличие эритроцитарных цилиндров, лейкоцитов, бактерий, кристаллов. Удельный вес, белок, глюкоза, рН.
- Анализ мочи по Нечипоренко — для количественной оценки эритроцитов (норма ≤ 1 000 / мл).
- Соотношение белок / креатинин в утренней порции мочи — скрининг протеинурии (норма у детей старше 2 лет < 0,2; нефротический синдром > 2).
- Посев мочи — при подозрении на ИМП (лейкоциты в моче, дизурия).
- ОАК, СОЭ, СРБ, креатинин, мочевина, общий белок, альбумин, электролиты.
- УЗИ почек и мочевыводящих путей. При макрогематурии — обязательно (опухоли, камни, аномалии развития, гидронефроз).
- При подозрении на гломерулярную гематурию (дисморфные эритроциты, цилиндры, протеинурия) — расширенный нефрологический пакет: АСЛО (антистрептолизин-О), С3 и С4 комплемент, ANA, ANCA, anti-GBM, IgA сывороточный, скрининг на ВИЧ, гепатиты B и C. ЭКГ, ЭхоКГ (при гипертензии).
- Маршрутизация:
- Детский нефролог — при персистирующей гематурии, гломерулярных маркерах, протеинурии, артериальной гипертензии, снижении СКФ.
- Детский уролог — при болезненной гематурии, подозрении на камень, опухоль, аномалии развития, травме.
- Госпитализация — макрогематурия с подозрением на опухоль, тяжёлая ИМП (пиелонефрит), острое снижение почечной функции, тяжёлый Шёнлейн-Геноха с поражением почек.
- Что НЕ делать. Не списывать макрогематурию на «прошло само» без обследования. Не назначать антибиотики «на всякий случай» при изолированной гематурии без бактериурии и клиники ИМП. Не делать цистоскопию у ребёнка без чёткой урологической причины (инвазивно, редко информативно).
- Информирование семьи. Большинство случаев гематурии у детей доброкачественные. Однако обследование необходимо для исключения серьёзных причин. Деликатно объяснить план обследования, контроль ОАМ через 2 недели при транзиторной микрогематурии.
- Наблюдение. При микрогематурии без других нарушений — повторный ОАМ через 2–4 недели; затем 3–6 месяцев. При гломерулярной гематурии — индивидуально нефрологом. При негломерулярной с известной причиной (камень, ИМП) — после устранения причины — ОАМ через 1–3 месяца.
Определение и нормы
Лабораторное определение гематурии
По КР МЗ РФ «Гематурия у детей» и международным стандартам:
- ≥ 3 эритроцитов в поле зрения нецентрифугированной мочи (× 40).
- ≥ 5 эритроцитов в поле зрения центрифугированной мочи (× 40, центрифугирование при 750 g 5 мин).
- Гематурия по Нечипоренко — > 1 000 эритроцитов в 1 мл.
- Гематурия по Аддис-Каковскому — > 2 × 10⁶ эритроцитов в суточной моче.
Подтверждение: 2 из 3 положительных анализов с интервалом 1–2 недели (исключение лабораторной ошибки и преходящей).
Тест-полоски (дипстик)
Скрининговый метод, чувствителен на присутствие гема. Ложноположительные результаты: миоглобинурия (рабдомиолиз — после интенсивной физической нагрузки, травмы), гемоглобинурия (гемолиз), повышенное содержание витамина С, перекиси водорода, гипохлоритов. Положительный дипстик ВСЕГДА требует подтверждения микроскопией.
Распространённость у детей
Микрогематурия у детей школьного возраста — 3–6 % при однократном анализе; персистирующая (на 3 последовательных анализах) — 0,1–0,5 %. Макрогематурия — реже, всегда требует обследования.
Код МКБ-10
- R31 — неспецифическая гематурия (R31.0 — бессимптомная микроскопическая гематурия; R31.1 — доброкачественная семейная микроскопическая гематурия; R31.2 — другая микроскопическая гематурия; R31.9 — гематурия неуточнённая).
- N02 — рецидивирующая и постоянная гематурия (часто IgA-нефропатия): N02.0–N02.9 — по гистологии.
- N00–N08 — гломерулярные болезни.
- N20–N23 — мочекаменная болезнь.
- N30 — цистит; N10–N16 — тубулоинтерстициальные болезни.
Классификация: гломерулярная vs негломерулярная гематурия
Главный диагностический разделитель. Определяет дальнейший маршрут.
| Признак | Гломерулярная | Негломерулярная |
|---|---|---|
| Цвет мочи | «Мясные помои», «кола», коричневая | Красная, розовая |
| Сгустки крови | Отсутствуют (фибринолиз в нефроне) | Возможны |
| Морфология эритроцитов | Дисморфные ≥ 40 % или акантоциты ≥ 5 % | Эуморфные (нормальные) |
| Эритроцитарные цилиндры | Присутствуют (≥ 1 в 50 LP) — патогномоничны | Отсутствуют |
| Протеинурия | Часто (> 0,2 по соотношению белок/креатинин) | Обычно нет или минимальная |
| Источник | Гломерулы (нефрон) | Канальцы, лоханки, мочеточники, пузырь, уретра |
| Типичные причины | Постстрептококковый ГН, IgA-нефропатия, Альпорт, Шёнлейн-Геноха, СКВ | ИМП, камни, опухоли, травма, кристаллурия |
| Маршрутизация | Детский нефролог | Детский уролог |
Акантоциты (Г-клетки)
Акантоциты — дисморфные эритроциты с кольцевидным образованием (выпячиваниями мембраны, напоминающими «уши Микки-Мауса»). Видны при фазово-контрастной микроскопии. Наличие ≥ 5 % акантоцитов — высокоспецифичный маркер гломерулярной гематурии (Hassell ≥ 95 % специфичности).
Эритроцитарные цилиндры
Цилиндры, состоящие из эритроцитов в матриксе из белка Тамма-Хорсфалла. Формируются исключительно в почечных канальцах. Патогномоничны для гломерулярного источника. Видны при микроскопии центрифугата. Сохранность зависит от качества подготовки (теплая моча, центрифугирование при низкой скорости, исследование сразу).
Основные причины гематурии у детей
Негломерулярные (более частые в первичной практике)
Инфекция мочевыводящих путей (ИМП)
Самая частая причина гематурии у детей. Дизурия, частые позывы, температура (при пиелонефрите). ОАМ — лейкоцитурия, бактериурия. Посев мочи — обязательно. Лечение по чувствительности.
Геморрагический цистит
Чаще вирусный (аденовирус 11, 21; полиомавирус BK). После химиотерапии (циклофосфамид — особенно опасен; ифосфамид). После лучевой терапии. Острая макрогематурия, дизурия. ОАМ — много эритроцитов, лейкоциты, иногда вирусные включения.
Кристаллурия и мочекаменная болезнь
Кристаллы оксалатов, уратов, фосфатов в моче. Гипероксалурия (наследственная или диетарная). Гиперкальциурия. Может быть болезненная гематурия с почечной коликой. УЗИ почек — камни. Биохимия (Ca, P, мочевая кислота, оксалат) в моче.
Травма (мочевой пузырь, уретра)
После падения, удара, ДТП. Макрогематурия. Боль внизу живота, в пояснице. УЗИ почек, КТ при тяжёлой травме. Госпитализация при значимой травме.
Опухоль Вилмса (нефробластома)
САМАЯ ВАЖНАЯ настораживающая причина у детей < 5 лет (пик 2–4 года). Пальпируемое объёмное образование в брюшной полости. Макрогематурия (реже у детей, у взрослых обычно). АГ. УЗИ → КТ. Срочное направление в детский онкоцентр.
Гематурия физических нагрузок
«Спортсменская гематурия» (jogger's hematuria). После интенсивной физической нагрузки, особенно у бегунов на длинные дистанции. Транзиторная, проходит за 24–72 часа. Микро- или макрогематурия. Без клинических симптомов. ОАМ через 2 недели после отдыха — норма.
Менструальная кровь
У девочек 10+ лет. При сборе мочи в пробирку попадает менструальная кровь. ВСЕГДА уточнять менструальный цикл у девочек-подростков. Повторный анализ вне менструации.
Гиперкальциурия
Выделение Ca с мочой > 4 мг/кг/сут. Изолированная гематурия без явных симптомов. Семейный анамнез камней. Биохимия мочи — Ca/креатинин > 0,2. Лечение — диета (низкосолевая, питьё), при необходимости — гидрохлоротиазид.
Гломерулярные (более серьёзные)
Постстрептококковый острый гломерулонефрит (ОСПГН)
Через 1–3 недели после стрептококковой инфекции глотки или кожи (стрептодермия, рожа). Триада: нефритический синдром (гематурия + протеинурия + АГ + олигурия + отёки) + повышение АСЛО + снижение С3 (С4 норма). Лечение — антибиотики, симптоматика. Прогноз благоприятный (95 % полное выздоровление).
IgA-нефропатия (болезнь Берже)
Самая частая первичная гломерулопатия. Эпизоды макрогематурии «синфарингитной» (одновременно с тонзиллитом / фарингитом). Между эпизодами — микрогематурия. Иммунофлюоресценция биоптата — отложения IgA в мезангиуме. Лечение по показаниям (KDIGO 2021): ИАПФ/БРА, при прогрессировании — ГКС, иммуносупрессоры.
Синдром Шёнлейна-Геноха (IgA-васкулит, M30.1)
Тетрада: пурпура нижних конечностей (палпируемая) + артралгия / артрит + боли в животе + почечные проявления (IgA-нефрит). У детей 3–15 лет. Постинфекционно. Гематурия + протеинурия у 30–50 % с почечным вовлечением. Прогноз обычно благоприятный (90 % выздоровление); 5–10 % хронизация.
Синдром Альпорта (наследственный нефрит)
Мутации генов COL4A3-5 (тип IV коллаген базальных мембран). X-сцепленный (85 %) или аутосомно-рецессивный / доминантный. Триада: персистирующая гематурия + нейросенсорная тугоухость + офтальмологические нарушения (передний лентиконус). Прогресс до ХПН во взрослом возрасте у мальчиков. Семейный анамнез! Аудиометрия, осмотр глаза. Биопсия почки.
Болезнь тонких базальных мембран (Thin Basement Membrane Disease, TBMD)
Семейная доброкачественная гематурия. Аутосомно-доминантное наследование. Тонкая базальная мембрана клубочка. Изолированная микрогематурия с детства, без протеинурии, без снижения функции. Прогноз — отличный. Семейный анамнез положительный.
Системные ревматологические
СКВ (особенно у девочек-подростков), ANCA-ассоциированные васкулиты, anti-GBM (синдром Гудпасчера). Гематурия + системные проявления (артрит, кожа, лёгкие, лихорадка). Лабораторно — ANA, anti-dsDNA, ANCA, anti-GBM. Срочно к нефрологу и ревматологу.
Дифференциальная диагностика «красной мочи»
Не вся красная моча — это гематурия. Возможные причины ложно-красной мочи:
- Пищевые красители — свёкла (бетурия), ежевика, ревень, чёрная смородина. У некоторых людей с врождённой особенностью метаболизма.
- Лекарства — рифампицин (оранжево-красная), нитрофурантоин (коричневая), фенозопиридин (оранжевая), метронидазол (коричневая), сульфаниламиды.
- Гемоглобинурия (внутрисосудистый гемолиз) — гемолитические анемии, ПНГ, переливание несовместимой крови. Дипстик +, микроскопия — эритроцитов НЕТ.
- Миоглобинурия — рабдомиолиз (тяжёлая физическая нагрузка, краш-синдром, инфекции, статины). Дипстик +, микроскопия эритроцитов нет, КФК резко повышена.
- Менструальная кровь — у девочек-подростков.
- Биллирубинурия — тёмная моча («пиво») при холестазе.
- Уриты (порфирия) — моча темнеет на свету.
Главный дифференцирующий тест — микроскопия (эритроциты видны или нет) + дипстик (гемоглобин и эритроциты раздельно).
Алгоритм обследования при гематурии у ребёнка
Подтверждение гематурии
Повторный ОАМ с микроскопией центрифугата через 1–2 недели. Минимум 2 из 3 положительных. Исключить ложно-красную мочу (пища, лекарства, гемо/миоглобинурия — отличить по микроскопии).
Анамнез
Цвет мочи (коричневая / красная), сгустки, болезненность мочеиспускания, абдоминальная боль, физическая нагрузка, недавняя ОРВИ / стрептококковая инфекция (1–3 нед — постстрептококковый ГН; одновременно — IgA), травма, лекарства, диета, семейный анамнез нефропатий и тугоухости, у девочек 10+ — менструация.
Объективный осмотр
АД (АГ — ГН), температура, отёки (нефротический), кожа (пурпура — Шёнлейн-Геноха), пальпация живота (опухоль Вилмса), осмотр гениталий (травма), слух (Альпорт), глаза (Альпорт лентиконус).
Первый уровень лабораторно-инструментальной диагностики
ОАМ с микроскопией и оценкой морфологии эритроцитов и наличия цилиндров; анализ мочи по Нечипоренко; соотношение белок/креатинин в утренней порции; посев мочи; ОАК, СОЭ, креатинин, мочевина, общий белок, альбумин; УЗИ почек и мочевыводящих путей.
Определение типа гематурии
По морфологии эритроцитов, наличию цилиндров, протеинурии, цвету мочи — отнесение к гломерулярной или негломерулярной. Это определяет дальнейший маршрут.
Расширенное обследование при гломерулярной гематурии
АСЛО (антистрептолизин-О), С3 и С4 фракции комплемента, ANA, ANCA, anti-GBM, IgA сыворотки. Скрининг гепатитов B и C, ВИЧ. Суточный белок мочи. ЭКГ, ЭхоКГ (при АГ). При длительной гематурии и подозрении на наследственную нефропатию — аудиометрия, осмотр глазного дна. Молекулярная генетика (Альпорт) — по показаниям.
Расширенное обследование при негломерулярной гематурии
УЗИ почек и мочевыводящих путей (камни, опухоль, аномалии). Биохимия мочи (Ca, P, мочевая кислота, оксалат) при подозрении на кристаллурию / камни. Цистоскопия — только при чётком урологическом показании (рекуррентная макрогематурия неясного генеза, подозрение на опухоль). При подозрении на опухоль — КТ / МРТ.
Направление к специалисту
Детский нефролог: персистирующая гематурия, гломерулярные маркеры, протеинурия, АГ, снижение СКФ. Детский уролог: болезненная гематурия, камни, опухоли, аномалии. Детский онколог при подозрении на нефробластому. Госпитализация: макрогематурия с подозрением на опухоль, тяжёлая ИМП, ОПП, тяжёлый Шёнлейн-Геноха.
Биопсия почки (при показаниях)
Показания: значимая гломерулярная гематурия с протеинурией + 1 г/сут или нефротическим синдромом; быстро прогрессирующая ПН; диагностика конкретной нефропатии (IgA, Альпорт). Выполняется детским нефрологом под УЗ-контролем; иммуногистохимия, электронная микроскопия.
Повышение квалификации — каталог 350+ программ
Профессиональная переподготовка — каталог
Типичные ошибки
1. Назначить диагноз по одному анализу
Однократно повышенные эритроциты могут быть случайностью (лабораторная ошибка, контаминация, менструация, физическая нагрузка). Подтверждение — 2 из 3 положительных анализов с интервалом 1–2 недели. БЕЗ повторного — диагноз не ставится.
2. Не различить гематурию от ложно-красной мочи
Свёкла, ежевика, лекарства (рифампицин, нитрофурантоин), гемоглобинурия (гемолиз), миоглобинурия (рабдомиолиз) — могут окрашивать мочу. Дипстик показывает +, но микроскопия — эритроцитов нет. Всегда уточнять диету, лекарства; проводить микроскопию.
3. Не оценить морфологию эритроцитов
Дисморфные ≥ 40 % или акантоциты ≥ 5 % — гломерулярная гематурия. Эуморфные — негломерулярная. Это критически важно для определения тактики. Просить лабораторию о фазово-контрастной микроскопии при подозрении на гломерулярную.
4. Назначить «противовоспалительное» при изолированной микрогематурии
Бессимптомная микрогематурия без бактериурии, без клиники ИМП — НЕ показание к антибиотикам. Это требует поиска причины (нефрологическое обследование), не эмпирического «лечения». «На всякий случай» антибиотик может маскировать симптомы и затруднять диагностику.
5. Не подумать о нефробластоме у ребёнка < 5 лет
Опухоль Вилмса — самое опасное «не пропустить» у детей младшего возраста. Пик заболеваемости 2–4 года. Может проявляться макрогематурией, АГ, пальпируемой опухолью в животе. УЗИ почек ОБЯЗАТЕЛЬНО при любой макрогематурии у ребёнка. Срочное направление в детский онкоцентр при подтверждении.
6. Не выяснить семейный анамнез
Альпорт, болезнь тонких базальных мембран — наследственные. Семейный анамнез гематурии, нефрита, ХПН, тугоухости (Альпорт) — критически важная информация. Особенно у мальчиков с персистирующей гематурией. Молекулярная генетика (COL4A3-5) при подтверждении.
Частые вопросы
Что такое «доброкачественная семейная гематурия»?
Болезнь тонких базальных мембран (Thin Basement Membrane Disease, TBMD) — наследственное аутосомно-доминантное заболевание с тонкой базальной мембраной клубочка. Проявляется изолированной микрогематурией с раннего детства, без протеинурии, без снижения функции почек, без слухоплеть или зрительных нарушений. Прогноз — отличный, прогрессирование к ХПН редко. Семейный анамнез гематурии у одного из родителей или сиблингов — типично. Диагноз исключения (после исключения IgA-нефропатии, Альпорта). Биопсия почки — окончательный диагноз (показана только при сомнении).
Когда направлять к детскому нефрологу?
1) Персистирующая гематурия (2+ анализа через 1–2 недели). 2) Признаки гломерулярной гематурии (дисморфные эритроциты, цилиндры, протеинурия, коричневая моча). 3) Сопутствующая протеинурия (соотношение белок/креатинин > 0,2). 4) Артериальная гипертензия. 5) Снижение СКФ или повышение креатинина / мочевины. 6) Подозрение на наследственную нефропатию (семейный анамнез, нейросенсорная тугоухость, лентиконус). 7) Системные проявления (пурпура, артрит, лихорадка). 8) Сопутствующие отёки.
Как отличить постстрептококковый ГН от IgA-нефропатии?
ПОСТСТРЕПТОКОККОВЫЙ ГН: эпизод гематурии через 1–3 НЕДЕЛИ после стрептококковой инфекции (тонзиллит, скарлатина, стрептодермия, рожа); нефритический синдром (АГ + отёки + олигурия); АСЛО ПОВЫШЕН; С3 СНИЖЕН (С4 норма); С3 возвращается к норме через 4–8 недель; прогноз хороший. IgA-НЕФРОПАТИЯ: эпизод гематурии ОДНОВРЕМЕННО или в первые 1–3 дня после инфекции верхних дыхательных путей («синфарингитная»); может быть рецидивирующей; АСЛО норма; С3 норма; IgA сыворотки повышен у 50 %. Подтверждение — биопсия почки с иммунофлюоресценцией (отложения IgA в мезангиуме).
Что делать при «спортсменской гематурии»?
Гематурия после интенсивной физической нагрузки (jogger's hematuria) — обычно транзиторная. Механизм — микротравмы мочевого пузыря, гемолиз эритроцитов в стопе при беге, рабдомиолиз (с миоглобинурией). Тактика: отдых от нагрузок 1–2 недели, повторный ОАМ. Если после отдыха гематурия сохраняется — обследование как при обычной гематурии. Если разрешилась — диагноз транзиторной «спортсменской» гематурии; вернуться к нагрузкам с постепенным увеличением.
Когда показана биопсия почки?
1) Гломерулярная гематурия с протеинурией > 1 г/сут (или соотношение белок/креатинин > 0,2 у детей старше 2 лет); 2) Нефротический синдром; 3) Быстро прогрессирующая почечная недостаточность; 4) Подозрение на конкретную нефропатию (IgA-нефропатия, синдром Альпорта, СКВ-нефрит) для подтверждения и определения тактики иммуносупрессии; 5) Изолированная микрогематурия — обычно НЕ показание; биопсия рассматривается только при долгой персистенции и подозрении на наследственную нефропатию. Выполняется в стационаре детским нефрологом под УЗ-контролем.
Что такое акантоциты и зачем их искать?
Акантоциты (G-cells) — дисморфные эритроциты с одним или несколькими кольцевидными выпячиваниями мембраны (напоминают «уши Микки-Мауса» или «бублики с пузырьками»). Появляются из-за прохождения эритроцитов через повреждённую гломерулярную базальную мембрану — типично для гломерулярной гематурии. Видны только при фазово-контрастной микроскопии. Наличие ≥ 5 % акантоцитов — высокоспецифичный (95 %+) маркер гломерулярного источника. Просить лабораторию выполнить фазово-контрастную микроскопию при подозрении на гломерулярную гематурию.
Что значит «нефритический» и «нефротический» синдром?
НЕФРИТИЧЕСКИЙ синдром (воспалительное поражение клубочка): гематурия (преимущественно макроскопическая, «мясные помои») + умеренная протеинурия (< 3,5 г/сут) + АГ + отёки + олигурия + азотемия (повышенный креатинин). Типично — постстрептококковый ГН, IgA-нефропатия, СКВ-нефрит, ANCA-васкулиты. НЕФРОТИЧЕСКИЙ синдром (нарушение фильтрационного барьера): массивная протеинурия (> 3,5 г/сут у взрослых; > 40 мг/м²/час у детей) + гипоальбуминемия (< 30 г/л) + отёки (часто массивные, периорбитальные) + гиперхолестеринемия. Типично — болезнь минимальных изменений (МСD) у детей 1–10 лет, ФСГС, мембранозная нефропатия.
Что такое синдром Шёнлейна-Геноха (IgA-васкулит)?
IgA-васкулит (ранее «геморрагический васкулит», болезнь Шёнлейна-Геноха) — самый частый системный васкулит у детей 3–15 лет, постинфекционный. Тетрада: 1) пальпируемая пурпура на разгибательных поверхностях нижних конечностей и ягодицах (всегда); 2) артралгия / артрит крупных суставов (50–80 %); 3) абдоминальный синдром (боли, иногда кровотечение, инвагинация) (60–70 %); 4) почечные проявления (IgA-нефропатия) — гематурия + протеинурия у 30–50 %. По МКБ-10 — D69.0 (если без поражения почек) или M30.1 + N08.2. Прогноз: 90 % полное выздоровление; 5–10 % хронический IgA-нефрит. Лечение — симптоматическое; при тяжёлом почечном вовлечении — ГКС, иммуносупрессоры по показаниям.
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Гематурия у детей» (Союз педиатров России), действующая редакция — consultant.ru
- UpToDate «Microscopic hematuria in children: Evaluation» — современное обоснование тактики.
- ACR Appropriateness Criteria «Hematuria-Child», Journal of the American College of Radiology — рекомендации по визуализации.
- KDIGO 2021 «Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases» — стандарт ведения гломерулярных заболеваний (включая IgA-нефропатию).
- Meyers K. E. C. «Evaluation of hematuria in children», Pediatric Clinics of North America — клинический обзор.
- Chu D. I. et al. «Microscopic hematuria in children: when is it significant?», Pediatric Annals — детский нефрологический обзор.
- Гуревич Е. Г. и соавт. «Гематурия в практике педиатра» — российский клинический обзор.
- Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» — consultant.ru
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» — consultant.ru
- МКБ-10: R31 «Неспецифическая гематурия» (R31.0 — бессимптомная микро-; R31.1 — доброкачественная семейная; R31.2 — другая микро-; R31.9 — неуточнённая); N02 «Рецидивирующая и постоянная гематурия» (IgA-нефропатия); N00–N08 «Гломерулярные болезни»; M30.1 «Полиартериит [Шёнлейна-Геноха]».
