Гемолитическая анемия: классификация, распознавание криза и тактика медработника первичного звена
Гемолитическая анемия — группа заболеваний, объединённых повышенным внесосудистым или внутрисосудистым разрушением эритроцитов с укорочением их жизни (норма ≈ 120 дней) и развитием анемии при недостаточной компенсации костным мозгом. Выделяют наследственные (мембранопатии, ферментопатии, гемоглобинопатии, талассемии) и приобретённые (аутоиммунные, лекарственные, инфекционные, механические) формы. Классическая триада признаков — анемия, желтуха (за счёт непрямого билирубина), спленомегалия. Гемолитический криз — острое массивное разрушение эритроцитов с резким падением Hb, гемоглобинурией и риском развития ОПН. Тактика фельдшера: распознать, обеспечить инфузию, кислород, не вводить препараты крови и большинство лекарств самостоятельно, экстренная госпитализация в стационар с гематологическим профилем.
Что делать при подозрении на гемолитическую анемию
Сочетание анемии (бледность, слабость, одышка при нагрузке) + желтухи (иктеричность склер и кожи) + потемнения мочи (от тёмно-жёлтого до коричнево-чёрного) + увеличения селезёнки при пальпации — высокая вероятность гемолитической анемии. При остром развитии симптомов — гемолитический криз, требующий немедленных действий.
- Уточнить анамнез: семейные случаи анемии / желтухи; раннее проявление (с детства) или впервые сейчас; провоцирующие факторы (приём препаратов — сульфаниламиды, нитрофураны, антибиотики; контакт с бобами Vicia faba у пациентов с дефицитом Г6ФД; инфекции; вакцинации; переохлаждение; переливания крови; беременность).
- Объективный осмотр: цвет кожи и склер (бледность с желтушностью — «лимонная»), увеличение печени и селезёнки при пальпации, цвет мочи, отёки (при ОПН).
- Базовая оценка витальных параметров: АД, ЧСС, ЧДД, SpO₂, сознание. При гемолитическом кризе — тахикардия, гипотензия, иногда нарушение сознания.
- Срочная лабораторная диагностика: ОАК с подсчётом ретикулоцитов и микроскопией мазка; биохимия (билирубин общий и фракции, ЛДГ, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина); ОАМ; концентрация гаптоглобина (если доступна).
- При гемолитическом кризе: венозный доступ, инфузия 0,9 % NaCl 250–500 мл (для поддержания диуреза и профилактики ОПН), кислород при SpO₂ < 94 %. Не вводить препараты крови самостоятельно.
- Срочная госпитализация в стационар с гематологическим отделением или в МО, где есть условия для гемотрансфузии под наблюдением гематолога. Транспортировка в положении лёжа.
- Сопроводительные документы: данные первичного осмотра, время начала симптомов, анамнез, ЭКГ при возможности.
Определение и патогенез
Гемолитическая анемия — группа заболеваний с повышенным разрушением эритроцитов и сокращением их жизни до 30–50 дней и менее (норма около 120 дней). При этом продукция эритроцитов в костном мозге компенсаторно увеличивается, но при превышении компенсаторных возможностей развивается анемия. Главный клинический признак — снижение концентрации гемоглобина (Hb) и числа эритроцитов в крови.
Два пути гемолиза
Внесосудистый (тканевой) — большинство случаев
Эритроциты разрушаются в макрофагах ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) преимущественно селезёнки и печени. Гем превращается в непрямой (неконъюгированный) билирубин, который связывается с альбумином и переносится в печень. Клинически: умеренная желтуха, спленомегалия, гепатомегалия, повышение непрямого билирубина. Типичные примеры: наследственный микросфероцитоз, аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами, талассемии.
Внутрисосудистый
Эритроциты разрушаются непосредственно в кровеносном русле. Гемоглобин выходит в плазму, связывается с гаптоглобином (быстро истощается), оставшийся гемоглобин фильтруется почками — гемоглобинурия (моча от тёмно-красного до чёрного цвета). Клинически: озноб, лихорадка, боли в спине, гемоглобинурия, риск острой почечной недостаточности. Типичные примеры: гемолиз при несовместимой гемотрансфузии, маршевый гемоглобинурия, ПНГ (пароксизмальная ночная гемоглобинурия), микроангиопатические анемии (ТТП, ГУС).
Биохимические маркеры гемолиза
- Повышение непрямого (неконъюгированного) билирубина в сыворотке — за счёт распада гемоглобина.
- Снижение концентрации гаптоглобина (белок, связывающий свободный гемоглобин) — характерно для внутрисосудистого гемолиза.
- Повышение активности ЛДГ (лактатдегидрогеназы) в сыворотке — за счёт выхода из эритроцитов.
- Снижение или нормальный уровень общего белка (расход на связывание гемоглобина).
- Гемоглобинурия в общем анализе мочи (при внутрисосудистом гемолизе).
- Уробилиногенурия — при внесосудистом гемолизе.
- В ОАК: снижение Hb, эритроцитов, гематокрита; повышение ретикулоцитов (компенсаторный признак); при микроскопии мазка — морфологические особенности (микросфероциты, шизоциты, мишеневидные клетки в зависимости от вида).
Классификация гемолитических анемий
Принципиально разделение на наследственные (с детства, чаще семейный анамнез) и приобретённые (могут развиться в любом возрасте). Внутри — деление по механизму. Соответствующие коды МКБ-10: D55 — анемии, связанные с ферментными нарушениями; D56 — талассемии; D57 — серповидноклеточные нарушения; D58 — другие наследственные гемолитические анемии (включая мембранопатии); D59 — приобретённые гемолитические анемии.
Наследственные
Мембранопатии (D58)
Нарушения структуры мембраны эритроцита. Наиболее распространённая — наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара), аутосомно-доминантный тип наследования. Эритроциты приобретают форму сферы (вместо двояковогнутого диска), теряют пластичность и разрушаются в селезёнке. Также: овалоцитоз, стоматоцитоз, акантоцитоз.
Ферментопатии (D55)
Дефицит ферментов эритроцита. Самая частая — дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД), Х-сцепленное рецессивное наследование. Болеют мужчины. Провокаторы криза: окислительные препараты (примахин, сульфаниламиды, нитрофураны, ацетилсалициловая кислота), бобы Vicia faba (фавизм), инфекции. Также: дефицит пируваткиназы (аутосомно-рецессивный).
Гемоглобинопатии качественные (D57)
Изменение структуры цепей гемоглобина. Самая значимая — серповидноклеточная анемия (мутация HBB, замена валина на глутаминовую кислоту в β-цепи). При гипоксии эритроциты деформируются в серп, закупоривают сосуды. Распространённость высокая в Африке, Средиземноморье, на Ближнем Востоке.
Талассемии (D56)
Снижение синтеза одной из цепей гемоглобина. Различают α-талассемии и β-талассемии. По тяжести: малая (носительство, бессимптомное), промежуточная, большая (тяжёлая). Эндемичны в Средиземноморье, Юго-Восточной Азии, Среднем Востоке. У большой формы — частые трансфузии, перегрузка железом, требуется хелаторная терапия.
Приобретённые (D59)
Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА)
Образование аутоантител к собственным эритроцитам. Различают: с тепловыми антителами (IgG, гемолиз при температуре тела 37 °C, чаще идиопатическая или на фоне лимфомы, ВИЧ, СКВ); с холодовыми антителами (IgM, гемолиз на холоде, чаще у пожилых, на фоне инфекций — микоплазма, ВЭБ); пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (антитела Доната-Ландштейнера). Диагностика — прямой антиглобулиновый тест Кумбса.
Микроангиопатические
Механическое разрушение эритроцитов в повреждённых микрососудах. Включают: тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), гемолитико-уремический синдром (ГУС), HELLP-синдром у беременных, ДВС-синдром. Характерные шизоциты в мазке крови. Тяжёлое состояние с риском полиорганной недостаточности.
Лекарственные
Иммунные (на фоне приёма пенициллина, цефалоспоринов, метилдопы — образование антител к комплексу препарат-эритроцит) и неиммунные (прямое повреждение эритроцитов окислителями у пациентов с Г6ФД, химиопрепаратами). Анамнез приёма препарата — ключевой.
Инфекционные и физико-химические
Гемолиз при тяжёлой малярии (Plasmodium falciparum), сепсисе (особенно клостридиальном), ожогах, отравлениях (мышьяк, медь, свинец, змеиный яд), при искусственных клапанах сердца (механическое повреждение эритроцитов о клапан — «маршевая» гемоглобинурия аналогично).
Клиническая картина
Классическая триада
- Анемия — бледность кожи и слизистых, слабость, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, головокружение, шум в ушах. У детей — отставание в физическом развитии.
- Желтуха — иктеричность склер, затем кожных покровов. Оттенок — «лимонный» (за счёт непрямого билирубина в сочетании с бледностью). При хроническом течении менее выражена.
- Спленомегалия — пальпируется ниже рёберной дуги при наследственных формах и при многих приобретённых. Гепатомегалия — менее выражена.
Дополнительные проявления
- Тёмная моча — от тёмно-жёлтой (за счёт уробилиногена) до чёрной (при гемоглобинурии в острой фазе).
- Желчнокаменная болезнь (пигментные камни) — частое осложнение хронического гемолиза.
- Трофические язвы на голенях (при серповидноклеточной анемии и наследственном микросфероцитозе).
- Костно-суставные деформации (при тяжёлой большой талассемии — гипертрофия костного мозга, «башенный череп»).
- Эпизоды гемолитических кризов с резким ухудшением.
- Гемолитико-урологические симптомы при микроангиопатических анемиях: лихорадка, неврологическая симптоматика, ОПН.
Лабораторная диагностика
Базовая диагностика включает ОАК, биохимию, ОАМ и микроскопию мазка крови. Углублённая (определение конкретного вида) — компетенция гематолога в специализированном стационаре.
На уровне фельдшера / врача общей практики
- ОАК с обязательным подсчётом ретикулоцитов и микроскопией мазка крови (форма эритроцитов).
- Биохимия: билирубин общий и прямой (непрямой — рассчётно), ЛДГ, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, общий белок.
- ОАМ: цвет, уробилиноген, билирубин, гемоглобин, эритроциты.
- Группа крови и резус-фактор (для возможной гемотрансфузии).
Углублённая диагностика (в стационаре)
- Прямой и непрямой антиглобулиновый тест Кумбса — основной тест для подтверждения АИГА.
- Концентрация гаптоглобина и свободного гемоглобина в плазме.
- Осмотическая резистентность эритроцитов (для микросфероцитоза).
- Электрофорез гемоглобина (для гемоглобинопатий и талассемий).
- Активность Г6ФД и пируваткиназы.
- Молекулярно-генетическое исследование (для наследственных форм).
- УЗИ органов брюшной полости (селезёнка, печень, желчный пузырь — пигментные камни).
- Костно-мозговая пункция (по показаниям).
Лечебное дело — СПО
Скорая и неотложная помощь — СПО
Гемолитический криз — острое массивное разрушение эритроцитов
Гемолитический криз — это резкое усиление гемолиза с быстрым падением Hb, выраженной интоксикацией продуктами распада эритроцитов и риском развития острой почечной недостаточности (ОПН) за счёт обтурации почечных канальцев гемоглобином.
Провоцирующие факторы
- Инфекции (вирусные, бактериальные).
- Лекарственные препараты (особенно у пациентов с дефицитом Г6ФД: примахин, сульфаниламиды, ацетилсалициловая кислота, нитрофураны, налидиксовая кислота).
- Употребление бобов Vicia faba у пациентов с Г6ФД (фавизм).
- Переохлаждение (для холодовой АИГА).
- Стресс, физическая нагрузка.
- Беременность.
- Несовместимая гемотрансфузия (острый гемолиз).
Клиника криза
- Внезапное ухудшение состояния: резкая слабость, головокружение, потеря сознания.
- Желтуха быстро нарастает в течение часов.
- Моча приобретает чёрный или тёмно-коричневый цвет (гемоглобинурия).
- Боли в животе, поясничной области (за счёт спазма сосудов и спленомегалии).
- Озноб, лихорадка до 39–40 °C.
- Тахикардия, одышка, гипотензия — признаки гемодинамической нестабильности.
- Олигурия / анурия — признак развития ОПН.
- Иногда — нарушения сознания, неврологическая симптоматика (особенно при ТТП).
Гемолитический криз — острая угроза жизни. ОПН развивается у 5–20 % пациентов с массивным внутрисосудистым гемолизом. Срочная инфузия 0,9 % NaCl для профилактики ОПН (поддержание диуреза ≥ 1 мл/кг/час), кислород, экстренная транспортировка в стационар с возможностью гемодиализа и гемотрансфузии под наблюдением гематолога.
Тактика медработника
Сбор анамнеза
Длительность симптомов, семейная история (анемия, желтуха у родственников), приём препаратов (особенно сульфаниламиды, нитрофураны, ацетилсалициловая кислота), бобы или другие провоцирующие пищевые продукты, недавние инфекции, переохлаждение, переливания крови, беременность.
Объективный осмотр
Оценка степени бледности и желтушности (склеры, кожа), увеличения печени и селезёнки, цвета мочи. Витальные параметры: АД, ЧСС, ЧДД, SpO₂, температура. При признаках гемолитического криза — переход к экстренному режиму.
Срочный лабораторный минимум
ОАК с ретикулоцитами и мазком, биохимия (билирубин общий и прямой, ЛДГ, креатинин, мочевина), ОАМ. Группа крови и резус-фактор для возможной гемотрансфузии. По возможности — гаптоглобин.
При гемолитическом кризе — инфузия и кислород
Венозный доступ, начало инфузии 0,9 % NaCl 250–500 мл за 30 минут с целью поддержания почечного кровотока и предотвращения ОПН. Цель — диурез ≥ 1 мл/кг/час. Кислород при SpO₂ < 94 %. Не вводить кардиотонические или другие препараты самостоятельно.
Экстренная госпитализация
При гемолитическом кризе — в стационар с гематологическим отделением или с возможностью гемотрансфузии под наблюдением гематолога. При подозрении на ТТП / ГУС — в ОРИТ с возможностью плазмафереза. При несовместимой гемотрансфузии — в ОРИТ с гемодиализом.
Документация и сопровождение
Подробное описание клинической картины, начала симптомов, провоцирующих факторов, объёма оказанной помощи. Передача сведений врачу стационара. При несовместимой трансфузии — сохранение остатков перелитой крови для расследования.
Маршрутизация и диспансерное наблюдение
Где наблюдается пациент с диагностированной гемолитической анемией
- Врач-гематолог поликлиники или регионального гематологического центра — основная курация.
- Участковый терапевт / врач общей практики — взаимодействие с гематологом, плановое наблюдение.
- Фельдшер ФАП — динамическое наблюдение в сельской местности, контроль состояния, направление на плановые обследования и при ухудшении — экстренная маршрутизация.
Плановые обследования при наблюдении
- ОАК с ретикулоцитами — не реже 1 раза в 3 месяца при стабильном течении; ежемесячно при активном.
- Биохимия (билирубин, ЛДГ, креатинин, мочевина, ферритин) — раз в 3–6 месяцев.
- УЗИ органов брюшной полости (печень, селезёнка, желчный пузырь) — раз в 6–12 месяцев.
- Консультация гематолога — не реже 2 раз в год при стабильном течении.
- При наследственных формах — медико-генетическое консультирование семьи.
Программы лекарственного обеспечения
Серповидноклеточная анемия и большая (трансфузионно-зависимая) талассемия в РФ относятся к редким (орфанным) заболеваниям. Обеспечение специфической терапией (гидроксикарбамид при серповидноклеточной анемии, хелаторы железа при перегрузке у трансфузионно-зависимых пациентов — деферазирокс, дефероксамин) проводится через включение в Федеральный регистр лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями (по ст. 44 ФЗ № 323-ФЗ), а также в рамках региональных программ льготного лекарственного обеспечения и федеральных программ ВМП.
Из числа гемолитических анемий в перечень программы 14 высокозатратных нозологий (ВЗН) включён гемолитико-уремический синдром (ГУС) — обеспечение пациентов препаратами для лечения атипичного ГУС (экулизумаб) проводится за счёт федерального бюджета по программе ВЗН.
Чего НЕ делать при гемолитической анемии
1. Применять «обычные» железосодержащие препараты
Препараты железа при гемолитической анемии (если нет одновременно железодефицитного компонента) бесполезны и могут быть вредны — приводят к перегрузке железом за счёт распада эритроцитов и без того высвобождающего железо. Не назначать без подтверждённого железодефицита по ферритину и сатурации трансферрина.
2. Введение глюкозы 5 % при сильно гипертоническом состоянии
Не подходит при гемоконцентрации и шоке — даёт быстрое перераспределение в третье пространство, риск отёка. Основа инфузии при гемолитическом кризе — 0,9 % NaCl с возможным добавлением раствора Рингера. Глюкоза показана только при гипогликемии или по другим конкретным показаниям.
3. Назначение ацетилсалициловой кислоты и НПВС
При неустановленном виде гемолитической анемии — особенно у пациента с подозрением на дефицит Г6ФД (мужчины с эпизодом гемолиза в анамнезе) — ацетилсалициловая кислота, парацетамол в высоких дозах, нитрофураны, сульфаниламиды могут спровоцировать или усилить гемолитический криз. Использовать только после уточнения вида.
4. Гемотрансфузия без подтверждения АИГА
При АИГА переливание донорской крови может усугубить состояние, так как аутоантитела атакуют и донорские, и собственные эритроциты. Гемотрансфузия — только по жизненным показаниям при очень низком Hb (< 60 г/л) с подбором максимально совместимой крови и под прикрытием ГКС. Решение — гематолог, не фельдшер.
5. Согревание при холодовой АИГА
Парадоксально, но при холодовой АИГА простое согревание пациента — важная часть терапии, а охлаждение усиливает гемолиз. При неизвестной природе и подозрении на холодовую форму — поддерживать тёплую среду, тёплые инфузионные растворы, не использовать охлаждённые препараты.
6. Самостоятельное назначение глюкокортикоидов
ГКС — основное лечение АИГА с тепловыми антителами, но назначение и доза определяется гематологом после подтверждения диагноза. Самостоятельное введение ГКС фельдшером без подтверждённой АИГА может ухудшить течение при других видах гемолитической анемии.
Частые вопросы
Что такое классическая триада гемолитической анемии?
Анемия (бледность, слабость, одышка) + желтуха (за счёт непрямого билирубина — иктеричность склер и кожи) + спленомегалия (увеличение селезёнки за счёт повышенного захвата и разрушения эритроцитов). У пациента с этой триадой — высокая вероятность гемолитической анемии, требуется углублённое обследование с дифференциальной диагностикой между видами.
Чем внутрисосудистый гемолиз отличается от внесосудистого?
При внесосудистом (тканевом) гемолизе разрушение эритроцитов происходит в селезёнке и печени. Клинически — умеренная желтуха, спленомегалия, повышение непрямого билирубина. Внутрисосудистый — разрушение в кровеносном русле, выход гемоглобина в плазму, гемоглобинурия (тёмно-красная или чёрная моча), резкое снижение гаптоглобина, риск ОПН. Внутрисосудистый гемолиз чаще встречается при остром массивном гемолизе (несовместимая трансфузия, ПНГ, микроангиопатические анемии).
Что такое «фавизм»?
Фавизм — острый гемолитический криз у пациента с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) после употребления бобов рода Vicia faba (конские бобы). Также фавизм может вызвать вдыхание пыльцы цветущих бобов. Дефицит Г6ФД — Х-сцепленное рецессивное заболевание, болеют преимущественно мужчины. У пациентов с этим диагнозом — пожизненный запрет на потребление бобов, окислительные препараты (сульфаниламиды, нитрофураны, ацетилсалициловая кислота, примахин), нафталин.
Как фельдшер ФАП может заподозрить гемолитический криз?
Сочетание признаков: внезапная резкая слабость и одышка, быстро нарастающая желтуха (за часы), потемнение мочи до тёмно-коричневого или чёрного цвета, боль в пояснице и животе, лихорадка с ознобом, тахикардия, гипотензия. Дополнительно — анамнез провоцирующего фактора (инфекция, приём препарата, бобы, переохлаждение, переливание крови, беременность). При наличии хотя бы трёх признаков из этого списка — действовать как при кризе.
Что такое тест Кумбса и как он помогает в диагностике?
Антиглобулиновый тест Кумбса — лабораторный метод выявления антител к эритроцитам. Прямой тест выявляет антитела, уже фиксированные на эритроцитах пациента, — основной тест для подтверждения аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА). Непрямой тест выявляет свободные антитела в сыворотке — используется в трансфузиологии для подбора совместимой крови. Положительный прямой Кумбса — подтверждение АИГА. Отрицательный — исключает АИГА и помогает направить диагностику к наследственным или другим формам.
Можно ли пациенту с гемолитической анемией работать и заниматься спортом?
При стабильной компенсации — да. Ограничения зависят от вида: при наследственном микросфероцитозе и лёгких формах — практически нет ограничений; при серповидноклеточной анемии — ограничение тяжёлых физических нагрузок (гипоксия провоцирует кризы); при тяжёлой большой талассемии и трансфузионно-зависимых формах — серьёзные ограничения. Профессии с тяжёлым физическим трудом, с риском травматизма (повреждение селезёнки), с длительным пребыванием в условиях гипоксии (горы) — противопоказаны.
Куда направлять пациента с впервые выявленным гемолизом?
При остром гемолитическом кризе — экстренная госпитализация в стационар с гематологическим отделением или с возможностью гемотрансфузии под наблюдением гематолога. При стабильном состоянии и впервые выявленном гемолизе — плановое направление к гематологу регионального гематологического центра для углублённой диагностики (тест Кумбса, электрофорез гемоглобина, активность ферментов, молекулярная генетика). После установления диагноза — диспансерное наблюдение по месту жительства с регулярными консультациями гематолога.
Какие препараты опасны при дефиците Г6ФД?
Окислительные препараты: сульфаниламиды (сульфаметоксазол, ко-тримоксазол), нитрофураны (фуразолидон, нитрофурантоин), противомалярийные (примахин, хлорохин в больших дозах), ацетилсалициловая кислота в больших дозах, налидиксовая кислота, метиленовый синий. Также: фенацетин, аналгин в больших дозах, нафталин (вдыхание паров). Пациент с диагнозом Г6ФД должен иметь при себе список запрещённых препаратов. Перед назначением любого нового препарата фельдшер обязан проверить совместимость по доступным справочникам.
- Клинические рекомендации Минздрава России «Аутоиммунная гемолитическая анемия» (одобрены Минздравом России) — consultant.ru
- Программа «14 высокозатратных нозологий» (ВЗН) — включает гемолитико-уремический синдром (из числа гемолитических анемий) — consultant.ru
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», статья 44 «Медицинская помощь гражданам, страдающим редкими (орфанными) заболеваниями» — основа обеспечения пациентов с серповидноклеточной анемией и большой талассемией — consultant.ru
- ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России — головной центр по гематологическим заболеваниям — blood.ru
- МКБ-10: D55 «Анемия вследствие ферментных нарушений»; D56 «Талассемия»; D57 «Серповидноклеточные нарушения»; D58 «Другие наследственные гемолитические анемии»; D59 «Приобретённая гемолитическая анемия».
- Тематические материалы Национального гематологического общества (НГО).
